城市道路工程附属构筑物分部子分部工程质量验收记录式样.doc

附属构筑物分部（子分部）工程质量验收记录

编号：

工程名称

施工单位

单位工程名称

分部工程名称

附属构筑物

项目经理

项目技术负责人

制表人

施工负责人

质量检查员

日期

序号

分项工程名称

检验批数

合格率（%）

质量情况

1

路缘石

2

雨水支管与雨水口

3

排（截水沟）

4

倒虹管与涵洞

5

护坡

6

隔离墩

7

隔离栅

8

护栏

9

声屏障（砌体、金属）

10

防眩板

质量控制资料

安全和功能检验（检测）报告

观感质量验收分部

分部（子分部）工程检验结果

平均合格率（%）

参加验收单位

施工单位

项目经理：

年月日

监理（建设）单位

总监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日