城市道路工程基层分部子分部工程质量验收记录式样.doc

城市道路工程基层分部（子分部）工程质量验收记录

编号：

工程名称

施工单位

单位工程名称

分部工程名称

基层

项目经理

项目技术负责人

制表人

施工负责人

质量检查员

日期

序号

分项工程名称

检验批数

合格率（%）

质量情况

1

石灰土基层

2

石灰粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层

3

石灰粉煤灰钢渣基层

4

水泥稳定土类基层

5

级配砂砾（砾石）基层

6

级配碎石（碎砾石）基层

7

沥青碎石料基层

8

沥青贯入式基层

质量控制资料

安全和功能检验（检测）报告

观感质量验收分部

分部（子分部）工程检验结果

平均合格率（%）

参加验收单位

施工单位

项目经理：

年月日

监理（建设）单位

总监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）

年月日