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第一节：脑梗死

概述：

脑血液循环调节及病理生理：

脑是机体代谢最旺盛的器官，其能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此对缺血、缺氧性损害十分敏感

脑的血供主要分为：

颈内动脉系统：颈内动脉分出大脑中动脉，向前走行成为大脑前动脉，两侧大脑前动脉间有前交通动脉相互交通

椎基底动脉系统：发出大脑后动脉，大脑后动脉与颈内动脉间有后交通动脉相交通

脑缺血时间：

全脑组织的血供完全中断6s，患者出现意识丧失

10s自发脑电活动消失

5min最易损的特定神经元出现不可逆性损伤

10~20min大脑皮质出现广泛性的选择性神经元坏死

脑血管病、脑卒中和脑梗死的关系：

脑血管疾病（CVD）：是脑血管病变导致脑功能障碍的一类病的总称

脑卒中（stroke）：急性脑血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中

脑梗死（cerebralinfarction）/缺血性脑卒中：指各种原因脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死为卒中最常见的一种类型

病因：

血管壁病变：动脉硬化、狭窄或闭塞，动脉瘤、血管畸形

心脏病和血流动力学改变：低血压、高血压等

血液成分和血液流变学改变：真红细胞增多症，血小板增多，凝血功能障碍

其他病因

病理：

脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约为20%

闭塞血管最好发于颈内动脉，其余依次为大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉

闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子

病理生理：

局部脑缺血由中心坏死区和周围缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成

中心坏死区的脑细胞很快出现死亡，但缺血半暗带若可在短时间内迅速恢复血供或采用其它有效治疗，则该区脑组织的损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能，为缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础

缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow，TTW）

脑梗死静脉溶栓治疗时间窗：一般不超过4.5h

动脉溶栓和机械溶栓治疗时间窗：一般不超过8h，个别患者可延长至24h

分型：TOAST分型，为按病因分型

大动脉粥样硬化型

心源性栓塞型

小动脉闭塞型

有其他病因型：除以上3种明确病因的分型外，其它少见的病因，如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等

不明原因型：包括两种或多种病因、辅助检查阴性未找到病因和辅助检查不充分等情况

短暂性脑缺血发作（TIA）：

定义：是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据

临床表现：

突发颜面部、上下肢或单侧肢体无力

突发言语障碍，或理解力下降

单侧或双侧视物模糊

突发头昏、平衡调节障碍或行走困难

大动脉粥样硬化型脑梗死：为最常见的脑梗死类型，根本病因为动脉粥样硬化

病因及发病机制：

主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见

高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等是其重要危险因素

发病机制：易损斑块破裂→血管内皮损伤→血流缓慢→血液凝固性提高

临床表现：

一般特点：

多见于中老年人，常在安静或睡眠中发病

部分病理有TIA前驱症状，如肢体麻木、无力等

局灶型体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰

临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异

颈内动脉系统：一侧半球受累，表现为对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）

椎-基底动脉系统：脑干、小脑受累，表现为交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调

不同脑血管闭塞的特点：

大脑中动脉：对侧面部上肢瘫痪

大脑前动脉：对侧下肢瘫痪重

颈内动脉：病侧眼动脉+对侧面部上肢瘫痪+对侧下肢瘫痪重

大脑后动脉：对侧同向偏盲

基底动脉：闭锁综合征

小脑后下动脉：Wallenbergsyndrome

辅助检查：

血液和心电图检查：包括血常规、凝血指标、血生化（包括血脂、血糖、肝肾功能、电解质）、肌钙蛋白、心肌酶谱等心肌缺血标志物，银行饱和度、心电图等。【主要对鉴别诊断有价值】

影像学检查：

CT检查：

主要用于排除绝大多数颅内出血，为疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法

多数病例发病24h后脑CT逐渐显示低密度梗死灶，发病2~15日内可见均匀片状或楔形的明显低密度灶

为最方便、快捷和常用的影像学检查手段

缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差

多模式CT：灌注CT等可区别可逆性和不可逆性缺血，可帮助识别缺血半暗带

核磁共振（MRI）：

可清晰显示早期缺血性梗死，梗死灶呈T1低信号，T2高信号

MRI弥散加权成像（DWI）在症状出现数分钟内就可显示缺血灶

血管病变检查：

颈动脉超声

经颅多普勒（TCD）

磁共振血管成像（MRA）