水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调.docx

概述

定义

体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。成人体液总量占体重60%（男性60%、女性50%、新生儿80%）

组成

细胞外液：

阳离子：Na＋（主要）、K＋、Ca＋、Mg＋

阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-和有机酸及蛋白质

细胞内液：

阳离子：K＋（主要）、Na＋、Ca＋、Mg＋

阴离子：HPO42-和蛋白质（主要），Cl-、HCO3-、SO42-

血容量、渗透压调节

体液渗透压：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统

血容量：肾素-醛固酮系统

存在双重失调时，优先保持和恢复血容量

酸碱度

正常PH：7.35-7.45

血液缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系统（最为重要）、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统

肺的调节作用：改变CO2排出量来调节血浆碳酸浓度

肾的调节作用：通过排出固定酸及保留碱性物质来维持血浆HCO3-、浓度

水、钠代谢紊乱

脱水

定义：是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起的新陈代谢障碍的一组临床综合征

分类：根据其伴有的血钠和渗透压变化，分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水

低渗性脱水：

病因

大量消化液丢失而只补充水。长期胃肠减压引流；大创面渗液；排钠利尿剂；等渗性缺水补充水分过多

液体向第三间隙聚集：腹膜炎、胰腺炎导致腹水；肠梗阻

长期连续应用排钠利尿剂---呋塞米及噻嗪类利尿剂肾上腺功能不全，醛固酮分泌不足，肾小管对Na＋重吸收减少。此外，肾实质性疾病或肾小管中毒均可引起Na＋排出增加

经皮肤大量丢失：大面积烧伤、大量出汗

临床表现

临床表现随缺钠程度而不同

一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒

轻度缺钠：135mmol/L，病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿Na＋减少

中度缺钠：130mmol/L，除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎缩。视力模糊，站立性晕倒。尿量少。尿中几乎不含钠和氯

轻度缺钠：120mmol/L，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休克

诊断

多数通过病史可以初步诊断

尿液比重：1.010尿Na＋和Cl-常明显减少

血钠：135mmol/L

红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高

治疗

首先应积极处理致病原因

临床上治疗原则是根据血钠降低速度、程度及症状进行，出现急性症状特别是有严重神经症状时必须处理

需要补充钠量(mmol)=【血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）】×0.6/0.5（男性/女性）

静脉输液原则：先快后慢，总量分次完成

一般先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状，然后再根据临床表现及血Na+、Cl-浓度、动脉血血气分析、CVP等指标完成剩余量

高渗性缺水：

定义：即细胞外液减少合并高血钠，其特点是失水多于失钠

病因

摄入水分不足：食管癌吞咽困难、危重病人给水不足

水分丢失过多：大面积烧伤创面、大量出汗

恶心、呕吐、消化道引流

中枢性或肾性尿崩症经肾脏排泄大量尿液，甘露醇、高渗葡萄糖利尿

任何原因引起的过度通气，经呼吸道粘膜不显性丢失

临床表现

轻度脱水：缺水量为体重的2%～4%。除有口渴外，多无其它症状。

中度脱水：缺水量为体重的4%～6%。有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。

重度脱水：缺水量为体重的6%以上。除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。

诊断

根据病史及临床表现一般可作出诊断

实验室检查：尿比重高；血清钠升高多在150mmol/L以上；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高，动脉血血气分析

治疗

治疗原则：积极治疗原发病。控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常，若有液体持续丢失应予以持续性补充

分为两个阶段治疗：首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏，包括补充持续的水丢失。

估计补充已丧失体量方法：

a. 根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。例如中度缺水的缺水量为体重的4%-6%，补液量约为2.5-3.0L。

b. .根据测得的血Na+浓度来计算。补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4

注意事项：

虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的；在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。

如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。

经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时，可补给碳酸氢钠溶液。

等渗性缺水：

定义：即细胞外液减少而血钠正常，其特点是水钠成比例丢失，血容量减少但血