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（医院感染管理）什邡市人民医院杨翠序号文件名称状态1三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准已发布3三级妇产医院评审标准已发布4三级肿瘤医院评审标准已发布5三级儿童医院评审标准已发布6三级眼科医院评审标准已发布7二级综合医院评审标准（2012年版）已发布8三级口腔医院评审标准已发布9三级传染病医院评审标准已发布10三级精神病医院评审标准已发布12急救中心、站评审标准已完成初稿涉及面广，分布点散建筑布局消毒隔离抗菌药物耐药菌管理手卫生知晓率监测信息医疗废物其它条7967244718款816119317918项1640242110823392452核心款141涉及面广，分布点散涉及面广，分布点散医疗后勤护理医技8款22项1个核心款12款19项6款13项10款32项4个核心款成立“达标办”分阶段完成：学习、分解标准；制定计划；下发任务清理完善医院各种组织构架修订制度设施、设备的完善重点科室流程布局资料汇总、文件准备自查改进准备过程01医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组医院感染管理委员会人员组成医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。）0203一、医院感染管理组织医院感染管理科人员组成、分工01医院感染管理专职人员档案（上岗证）02科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责03工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施04医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度）医院感染管理制度医院感染培训制度消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度消毒灭菌制度隔离预防制度手卫生管理制度消毒药械管理制度一次性使用无菌用品管理制度外来器械医院感染管理制度治疗室消毒隔离制度病房消毒隔离制度换药室消毒隔离制度医疗废物管理制度………医院感染工作流程：SOP无菌操作标准操作规程导管相关血流感染预防的标准操作规程手术部位感染预防的标准操作规程导尿管感染预防的标准操作规程血培养标本采集与运送标准操作规程尿标本采集与运送的标准操作规程痰标本采集与运送标准操作规程手术切口标本采集与运送标准操作规程个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程软式内镜的清洗消毒标准操作规程………监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施：1科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、2院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》3培训计划、大纲、内容效果评价：考试、考核01签到表03考试卷或考核表05培训通知02课件04总结：效果评价形式：全院、部门06二、培训与教育岗位职责熟知相关制度医院感染的定义医院感染暴发★手卫生★多重耐药菌职业防护和职业暴露★医疗废物知晓医院感染预防知识医院感染管理监测计划01全院综合性监测02现患率调查03医院感染监测分析报告04三、监测01针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划02ICU三管监测03手术部位感染监测04重点部位感染预防控制措施05反馈及整改建议三、监测医院感染暴发：报告流程处置预案控制措施演练方案演练脚本演练效果评价报告医院感染暴发登记本三、监测手卫生制度手卫生实施规范手卫生设施、设备手卫生依从性手卫生培训手卫生管理制度防控措施处置流程培训制度、计划多部门管理协作机制、具体落实方案、定期联席会议制度常见分离细菌菌株及其药敏情况的公布监督检查及改进措施五、多重耐药菌管理COMPANYLOGOCompanyLOGOCOMPANYLOGO