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高血压诊疗思维

一、主诉患者男性，44岁主诉：发现血压升高5年病历特点

二、病史询问年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压继发性高血压的分类中枢性肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤血管性：多发性大动脉炎内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起血压升高其他：妊娠高血压症，药物性

是否有继发性高血压的证据常见原因临床表现是否有高血压家族史是否曾降压治疗过继发性高血压从哪里着手二、病史询问

有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？01血压升高的特点阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵发性加重？02血压升高时有何伴随症状头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？03问诊主要内容及目的

生活习惯吸烟、高钠饮食、精神压力等年轻患者询问是否有鼾症阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因有无应用特殊药物如吸毒、滴鼻药等问诊主要内容及目的

患者私营业主，主要从事经营管理既往体健，平时无任何不适每年体检，发现血压升高，BP140~150/90~100mmHg，未服药父母均患高血压体检前一天晚上加班至深夜2点，睡眠欠佳体检发现血压高达180/116mmHg入院问诊结果及思维提示

通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状01有高血压家族史（不符合继发性特点）02入院后重点在查找继发性高血压的线索03完善实验室检查和影像学检查寻找相关证据04思维提示

血压、心率01测定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音03检查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄）02心脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音04重点：三、体格检查

01T36.8，R18次/分，P92次/分02BP168/106mmHg（左上肢）；03BP166/104mmHg（右上肢）；04BP174/108mmHg（左下肢）；05BP176/106mmHg（右下肢）；06神志清，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，双下肢不肿。结果

BA体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断实验室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据思维提示

初步检查内容及目的项目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血儿茶酚胺、肾动脉B超。四、实验室和影像学检查

血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均正常范围01RAAS结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超声正常01入院时血压142/94mmHg，血儿茶酚胺大致正常住院6天期间患者血压波动2次，最高162/100mmHg01结果及思维提示

患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺CT排除肾上腺髓质增生性高血压可能肾上腺CT见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺ECT检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。半月后肾上腺ECT结果正常考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为原发性高血压思维提示

01方案硝苯地平控释片30mgqd，qd02理由03钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小。04缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，依从性较高五、治疗方案及理由

六、治疗效果及思维提示患者血压控制不理想，血压仍有波动，常于下午5点左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不适，自测心率90~100bpm

1患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故加用B受体阻滞剂控制血压2琥珀酸美托洛尔47.5mgqd思维提示

治疗2周后，患者血压趋于平稳，心率70~75次/分，心悸症状明显好转。最终诊断：原发性高血压3级极高危疗效

八、对本病例的思考1、高血压的评估高血压危险分层其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1~2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危

高血压治疗的基本原则动脉血压持续升高为特征常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预治疗包括药物与非药物大多需要长期或终身治疗定期测量、规范治疗尽可能实现降压达标坚持长期、平稳、有效控制血压个体化治疗八、对本病例的思考

No.3金XX，男，16岁，学生，2016-01-02入院主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌，至社区查血压150/100mmHg，转至我院，空腹血糖15.1mmol/L，尿糖（+++）、酮体（+），血压160/120mmHg，收入院。No.2No.1病例讨论

既往史：无特殊个人史：无特殊家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压

T37P88次/分R18次/分BP