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医疗保障局2024年度分级分类监管工作方案

为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，现结合我县2024年度医保基金分级分类监管工作实际，现制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，建立管用高效的医疗保障信用体系建设，以培养诚信文化为基础，以信用分级分类监管为着力点，以培育定点医药机构良好信用为重点，以褒扬诚信、惩戒失信为手段，建立完善长效工作机制和运行机制，创新监管理念、监管制度和监管方式，积极推动实施定点医药机构信用分类管理措施，建立健全我县医保定点单位信用等级监管体制机制，进一步加强医疗保障信用服务体系建设，加大对违法失信行为的惩戒和打击大度，形成守信激励和失信惩戒机制，积极推动医保监管法治化、规范化、信用化，打造不敢失信，不能失信，不愿失信的良好社会环境。

二、工作目标?

为了规范医疗保障领域信用管理，积极探索完善定点医药机构信用分级监管制度，通过完善信用分类分级指标，建立科学、多维、有效的企业信用分类监管指标体系，并按照监管与指导相统一的原则，在信用管理中引入行政劝导、行政提醒、行政告诫等行政指导方式，强化定点单位守法、自律和诚信意识。按照信用主体分类建立医疗保障信用档案，真实反映信用主体的信用状况，并保持信息动态更新。建立完善信用分级管理措施，对信用良好的单位予以激励，提供便利化服务措施；达到警示、失信、严重失信标准的定点单位，通过实施不同的监督管理措施，形成信用惩戒机制。

三、职责分工

县医疗保障行政管理部门按照市医疗保障局的要求，具体做好本行政区域内的医疗保障信用管理工作。医疗保障行政管理部门可授权医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。

四、工作内容?

（一）信用数据采集

1、定点医药机构信用记录：将定点医药机构履行服务协议情况、医保违规处罚等情况纳入信用评价；

2、医保医师（药师）信用记录：将医保医师、医保药师的医保服务情况建立诚信档案，纳入信用评价；

3、承办医疗保障经办业务的第三方机构信用记录：将第三方机构是否按照国家、省及市医保政策要求开展审核工作等情况纳入信用评价；

4、参与药械集中采购的医药生产和流通企业信用记录：

（1）公布药品采购品种后，非因不可抗力撤标或拒绝与医疗机构签订采购合同的，擅自涨价或者变相涨价的情况纳入信用评价；

（2）不按合同约定配送药品，或者违反有关规定配送的情况纳入信用评价；

5、参保单位和人员信用记录：对存在欺诈骗取医保基金行为的参保单位和人员信息予以登记，纳入单位或个人信用评价；?

6、其他参与医疗保障活动的机构信用记录。?

（二）信用评价分类

根据监管信用信息评价内容，并按定点单位遵守医保管理法律法规情况及违法违规情节轻重，采用“千分制”评分方式对定点单位进行信用评分，并将信用评分情况，将信用主体划分为A级、B级、C级、D级、E级五个管理级别，分类参考标准如下：1、A级（诚信守法类，评分≥850）：

（1）最近三年内未发现违法违规记录；

（2）最近三年内无被投诉举报情况；?

（3）没有发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议考核达到相应分值。

2、B级（诚信守法类，790≤评分850）：

（1）最近一年内未发现违法违规记录；

（2）最近一年内无被投诉举报情况；

（3）没有发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议考核达到相应分值。

3、C级（轻微失信类，730≤评分790）：

（1）最近一年内轻微违法违规记录不超过一次；

（2）最近一年内被投诉举报情况不超过一次；

（3）没有发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议考核达到相应分值。?

4、D级（一般失信类，670≤评分730）；

（1）最近一年内有轻微违法违规记录二次以上；

（2）最近一年内被投诉举报情况不超过两次；

（3）不存在主观欺诈骗保情况；

（4）没有发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议考核达到相应分值。

5、E级（严重失信类，评分670）：

（1）最近一年内有违法违规记录三次以上；

（2）最近一年内被投诉举报情况两次以上；

（3）存在欺诈骗保情况；

（4）主观恶意不履行协议有关规定，协议考核未达到相应分值；

（5）其他严重违反医保定点管理法律法规行为，被中止或者暂停协议的。?

（三）分类监管措施?

根据上述认定标准划分的四类信息监管对象，实施不同的监管措施。?

诚信守法类监管措施（A类、B类）

（1）除专项检查、审计等特定情形外，可免于日常检查；

（2）公开良好记录。

2、轻微失信类监管措施（C类）

（1）每年至少检查一次；

（2）