急性脑梗塞的病理生理与治疗策略.pptVIP

急性脑梗塞的

病理生理与治疗策略

耿德勤徐州医学院附属医院神经内科脑梗塞诊疗的决策过程根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病缺血与再灌注损伤作用在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。自由基的作用钙超载的作用白细胞的作用高能磷酸化合物缺乏内皮素的作用血管紧张素Ⅱ的作用六大机制--对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用--造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等--可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等--促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡--造成细胞能量代谢障碍等--促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等onset3hour6hour48hour7days改善血流灌注与神经保护在卒中的治疗中同样重要“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成像研究之前开始。《中国脑血管病防治指南》《美国急性缺血性卒中早期处理指南》男，38岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍查体未见脑出血CT高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史既往史临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等)结合病因建议诊断检查项目颅内外血管的影像检查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死心脏的检查包括心率和心脏彩超高危因素的量化评价提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显头颅MRI患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中分析未见异常颈动脉彩超心电图Holter、心脏彩超无阳性发现心电图血常规、血沉、肝肾功能正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化检查查看结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭头(→)标示大脑中动脉管壁的外缘返回此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验相结合进行考虑：抗血小板降脂血压控制血糖控制介入治疗生活习惯其他卒中治疗要点抗血小板急性期卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以