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甲状腺功能亢进Graves病

甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生过多而引起甲状腺毒症，其原因包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）、结节性毒性甲状腺肿、和甲状腺自主高功能腺瘤。

Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%~85%；高发年龄为20~50岁；女性显著高发（4~6：1）。其临床主要表现为：⑴甲状腺毒症；⑵弥漫性甲状腺肿；⑶眼征；⑷胫前黏液性水肿；

【病因和发病机制】目前公认为本病的发生与自身免疫有关。本病属于器官特异性自身免疫病。GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（即TRAb）。除TRAb外，GD患者也存在其他针对甲状腺的自身抗体。Graves眼病患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体

【病理】⑴甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大；⑵甲状腺滤泡上皮细胞增生，滤泡间可见淋巴细胞浸润；⑶浸润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞的浸润；透明质酸增多；⑷胫前黏液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积；

☆【临床表现】☆一、甲状腺毒症表现㈠高代谢综合征；㈡精神-神经系统；㈢心血管系统；㈣消化系统；

㈤肌肉骨骼系统；㈥造血系统；㈦生殖系统；☆二、甲状腺肿弥漫性、对称性，质地不等，无压痛；甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

☆三、眼征（分单纯性和浸润性突眼）㈠单纯性眼征包括：⑴Stellwag征-瞬目减少，炯炯发光；⑵VonGraefe征-双眼下看时，出现白色巩膜；⑶Joffroy征-眼向上看是，前额皮肤不能皱起；⑷Mobius征-双眼看近物时，眼球辐奏不良；⑸上眼睑挛缩，眼裂增宽；⑹轻度突眼：突眼度＜18mm；

㈡浸润性突眼：⑴眼球显著突出，突眼度＞18mm；⑵眼内异物感、胀痛畏光、流泪复视；⑶体检：结膜充血水肿，眼球活动受限甚或眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露（严重者可致溃疡、失明）；

㈡甲状腺功能亢进性心脏病⑴主要表现为心房颤动和心力衰竭；多发生在老年患者。但长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。⑵在部分老年甲亢患者中，心房颤动可以作为本病的首发临床表现，而其他甲亢症状不典型。⑶甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。

㈢淡漠型甲状腺功能亢进症⑴多见于老年患者；⑵起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿大均不明显；⑶主要表现：明显消瘦、心悸乏力、头晕、神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、肌病或震颤；⑷易误诊为：恶性肿瘤、冠心病等。

【实验室和其他检查】主要包括三大类：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。☆㈠反映甲状腺功能的血清激素包括：血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3和反T3（rT3）。⒈血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，它的改变发生在T4、T3水平改变之前，特别是超敏TSH测定方法产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。

⒉血清TT4、TT3、FT4、FT3是反映循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已经存在显性甲状腺功能病变；血清TT4、TT3由于受到血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）浓度的影响，其诊断价值低于血清FT4、FT3；血清TT4、FT4与TT3、FT3相比，评价甲状腺功能时前两者的意义大于后两者。血清rT3对低T3综合征的诊断有意义。

㈡甲状腺的影像学检查主要包括I131摄取率和甲状腺放射性核素扫描。随着TSH和甲状腺激素测定方法的改进，I131摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备条件。㈢甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的鉴别诊断。

㈣促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）：是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。㈤甲状腺刺激抗体（TSAb）：是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。

【诊断】诊断程序是：⑴确定有无甲状腺毒症（即测定血清TSH和甲状腺激素的水平）；⑵确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；⑶确定引起甲状腺功能亢进的原因（如GD、结节性毒性甲状腺肿、和甲状腺自主高功能腺瘤等）；

☆㈠甲状腺功能亢进症的诊断⑴高代谢症状和体征；⑵甲状腺肿伴或不伴血管杂音；⑶血清FT4增高、TSH减低；具备以上三项诊断