登革热调查报告-.docx

篇一:登革热个案调查表

附表1

登革热（登革出血热个案调查表

县（市名称:国标码:□□□□病□例□编号:□□□□□

一、基本情况

患者姓名: （如患者年龄14岁,则家长姓名:

性别:1男,2女□

年龄: 岁□□□

民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族□

职业:□

（1幼托儿童（2散居儿童（3学生（4教师（5保育保姆（6饮食从业人员（7商业服务

（8医务人员（9工人（10民工（11农民（12牧民

（13渔（船民（14干部职员（15离退人员（16家务待业（17其他

所在单位: 联;系电

话:

家庭住址:___省（自治区/直辖市___县（市区___乡（镇/居委会___村（街道

二、发病情况

发病日期: 年 月 日□□□□/□□/□□

就诊日期: 年 月 日□□□□/□□/□□

发病地点:

4.住院医院:

5.住院号:

_□□□□□□

6.住院日期:___

年___

___月__

日□□□□/□□/□□

7.出院日期:___

年___

___月__

日□□□□/□□/□□

入院诊断:□

1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他

9、临床诊断日期: 年 月 日□□□□/□□/□□

出院诊断:□

1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他

临床分型:1典型,2轻型,3重型,4其他□

转归:1痊愈,2好转,3死亡（日期: 年 月 日□

三、症状和体征及一般实验室检查

起病急:1是,0否□

乏力:1有,0无□

发热:1有,0无□如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□

头痛:1有,0无□

颜面潮红:1有,0无□

眶后痛:1有,0无□

肌痛:1有,0无□

关节痛:1有,2无□

胸红:1有,0无□

结膜出血:1有,2无□12.牙龈出血:1有,2无□

呕血:1有,2无□

便血:1有,2无□

血尿:1有,2无□

呕吐:1有,2无□

结膜充血:1有,2无□

眼睑浮肿:1有,2无□

黄疸:1有,2无□

皮肤出血点:1有,2无□如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它 □

皮疹:1有,2无□如有,则皮疹为:1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样皮疹簇状,4红斑疹,

5其它 □

皮疹部位:1全身,2四肢,3躯干,4面部□

烦躁:1有,2无□

昏迷:1有,2无□

休克:1有,2无□

肝大:1有,2无□

脾大:1有,2无□

淋巴结大:1有,2无□

束臂试验:1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详□

白细胞计数:1正常,2增多,3减少,4未做此项检查□

中性粒细胞(%:□

淋巴细胞(%:□

血小板减少:1有,2无,3未做此项检查□

红细胞压积:□

出血时间:1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详□

□

脑脊液:1正常,2异常,3未做此项检查□

尿常规:1正常,2异常,3未做此项检查□

肝功能:1正常,2异常,3未做此项检查□

五、病例分类35.凝血时间:1正常,2延长,3缩短,4未做此项检查,5不详2.病例类别:1输入性病例,2本地病例,3不明感染原因病例□

3.病例分类:1疑似病例,2,临床诊断病例,3实验室诊断病例□

六、既往史

过去身体是否健康:1是,2否□

既往是否患过登革热或“乙脑”:1是,2否□

乙脑疫苗接种:1是,2否□

七、接触史及有关因素调查

TOC\o1-5\h\z发病前2周内是否有外出（或旅游史:1是,2否□如是,到何地: ;外

出时间:天□

返回时间: 年 月 日□□□□/□□/□□

发病后到过何处: 停;留时间: 天□□

病家及院内人口:

0~4岁 人□

5~9岁 人□

10~19岁 人□

20~29岁 人□

30~39岁 人□

40~49岁 人□

50~59岁 人□

60岁及以上 人□

有无家庭其他成员出现过类似症状:1有,0无,9不详□

如有,最近一例发病时间（患者除外: 年 月 日□□□□/□□/□

发病处院内或周围环境:

TOC\o1-5\h\z积水容器数: 个□

阳性容器数: 个

积水容器类型:1花瓶,2瓦盆,3铁罐,4碗碟缸5池塘,6树洞,7竹桩,8假山,9盆景,10其它 □

防蚊设备:1蚊帐,2蚊香,3纱门,4灭蚊剂,5其它: □

（病例编号填写说明:年号（两位数、流水号（后边三位

调查日期: 年___月__