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科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1

第一篇：科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：影年度：像科

2017年

盐都区第二人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏

省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各

医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应

向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与

安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医

疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相

关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依

法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及

抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对

患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等

进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督

查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，

提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必

须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、

腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人

员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期

评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室

医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展

工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度

的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室

应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录

进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

盐都区第二人民医院

二〇一五年一月二十八日

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全

控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量

安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作

记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效

果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位

职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行

质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全

控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量

安全控制重点内容