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样表2
特殊使用高速公路交通行政许可申请书
（2、在高速公路用地及两侧建筑控制区内设置广告牌等非公路交通标志）
申请人（及电话******
福建省高速公路**广告公
法定代表
司（法人代表张**）
人）名称申请人手机******
联系方
式Email******@163.com
申请人住址
福州市**路**号，350001
及邮政编码
传真******
委托代理人
的姓名及联赵**，0591******
系方式
在沈海高速福州段A**K+**M设置一面广告牌，具体规格如下：
1、广告牌形式：单立柱两面体。
申请的交通
2、牌面规格及面积：18米×6米×两面；216平方米。
行政许可事
3、广告牌垂直高度：16米。
项及内容
4、广告牌基础距护栏距离：20米。
5、位置描述：建筑控制区。
1、申请书；
2、设计图；
3、设计单位资质证明；
申请材料
4、广告牌效果图；
目录
5、申请人营业执照；
6、安全承诺书；
7、其他规定的材料。
申请人签
申请日期20**年*月*日张**
字或盖章
注：1、申请人特殊使用高速公路申请事项时填写本表，一个申请事项填写一个表格。
2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
3、申请人根据申请事项的不同，应分别的交如下材料：
（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管线下穿；增设或改造平面交叉道口等）
提交材料目录：申请书；符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案；保障公路、公路附属设施
质量和安全的技术评价报告；处置施工险情和意外事故的应急方案；其他规定的材料。
（2）设置广告牌或非公路交通标志提交材料目录：申请书；设计图；设计单位资质证明；广告
牌效果图；申请人营业执照；安全承诺书；其他规定的材料。
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