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重症医学的未来——综合化还是专科化

简单的流程不适用于复杂的患者我们不得不承认，简单的流程不

适用于复杂的重症医学领域！虽然其有助于冠脉栓塞、大脑动脉栓塞、

阑尾炎等单一明确疾病的管理，但对于病情复杂多变的患者来说，作

用微乎其微，例如脑外伤颅内高压的管理，急性呼吸窘迫综合征

（ARDS）患者机械通气参数的精细调节，感染性休克的管理，亦或是

ICU患者的营养供给量等等。的确，危重疾病的复杂性意味着难以制

定并实施简单有效的治疗流程。例如：感染性休克情况下，不可能得

出一个固定的动脉血压、心室充盈压、心输出量或中心静脉血氧饱和

度（ScvO2）最佳水平去适用于所有的患者。同样地，用单一的血红

蛋白阈值来指导所有患者是否输血也是可笑的。显然，每一个指标都

有一个“公认”的数值范围，但是对于具体的患者，这一范围内何值

为最佳数值，受很多个体因素的影响。简单有效的流程能不可能考虑

到方方面面。

虽然危重疾病具有复杂性，但多年来我们通过随机对照研究

（RCT）比较各种治疗方法，一直在努力寻找并简化管理策略。最近

一项研究将缓冲晶体液和普通盐水进行了对比，因为静脉液体如同药

物一样，输注类型也需要个体化。我们的治疗措施几乎全部“利害共

存”，可能就是由于临床试验所纳入的重症患者均存在异质性，研究

结果受患者个体因素的影响。我们明明知道间断血液透析治疗和连续

性血液滤过治疗各有优劣，若设计试验比较何者更适用于所有患者，

你还指望它能给出我们一个明确的结论吗？关于重症患者的多数大型

前瞻性RCT研究都有助于降低医源性损伤，比如重度ARDS患者应避

免大潮气量机械通气，进行俯卧位通气及早期使用神经肌肉阻滞剂等。

程序化的、“一劳永逸”的治疗方案在大多情况下都是不可取的。相

反，未来将更提倡个体化医疗，制定治疗方案必须根据患者自身，比

如，感染性休克只有当出现某一特殊表型时才能使用类固醇激素，仅

当符合特定的器官功能障碍标准时才尝试采取新的治疗手段，仅当考

虑某种分子浓度下降时再进行补充。

重症医学质量相对较低，尤其是缺乏专业训练的ICU医师的情况

下，程序化治疗可能是有益的。然而一旦使用，医生若仅仅遵从于流

程，不再去关注或是理解基本的病理生理变化，就有可能进入恶性循

环。但正是急性疾病复杂的发病机制、危重患者的多样性以及其对治

疗的反应性才使得重症医学如此迷人，令人满足。观察并了解不同患

者对改变机械通气参数、液体冲击试验或者小剂量血管活性药物的反

应性等是本专业魅力所在，若强行使用流程，可能将丢失这些特质，

一些潜在的重症医师及医疗人员可能转而关注其他令人兴奋甚至获利

丰厚的专业。专业训练的ICU人员越少，就会越依赖于程序化治疗，

对ICU工作的兴趣就会逐渐降低，从而进入了恶性循环。（图1）。

我们需要确保重症医学仍然是一个有趣的领域，鼓励年轻的医务工作

者加入，经验丰富的人员留下。远程医疗的发展有助于提供优质的会

诊和建议，即使是在缺乏专业医务人员的治疗单元也能够实现，这也

有助于打破程序化的恶性循环。在布鲁塞尔，我们目前收到了很多重

症医学从业申请书，而且有望未来还会持续增加。

图1过渡的依赖标准化流程治疗容易导致恶性循环核查单

（CHECKLISTS）有益于医疗实践虽然标准的流程化治疗不切合实际，

但是人人都有可能犯错，所以简单的提醒或核查单还是有必要的。但

是，重要的是我们需要用心去设计合理的核查单。核查单若过于复杂，

冗长且需要花费大量时间去完成填写，则不能收到预期的效果，因为

其依从性差，更甚者，人们还未认真读完就开始划勾。但是，简短且

重点突出的核查单仍有必要，需广泛应用。将此类核查单纳入电脑系

统中，可以提醒医护人员患者管理的关键方面，并提供最佳医疗，例

如预防血栓栓塞或胃溃疡，增加热量供给或降低镇静镇痛药物的剂量

等。亚专科ICU是不需要的，甚至可能是有害的虽然重症患者年龄、

既往病史、器官衰竭的类型和数量等方面存在个体差异，但是危重疾

病状况实际上是相似的。所有ICU患者都会遇到诸如感染、电解质紊

乱、心律失常或肾功能不全等相同问题，都需要进行营养，组织灌注

需要达到最佳化。如此，则没必要区分内科和外科ICU，并且两组患

者之间的差别也是微乎其微的。我认为，设立亚专科ICU