四川省护理文书书写规范.pdfVIP

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

（试行）

(2017年11月)

,提高护理文书质量,根

据原卫生部2010年《病历书写基本规范》(卫医政发［2010]11号文)、

《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发【2017】)8号、原卫

生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医

政[2010125]号文)、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医

疗机构病历管理规定》(2013年版)等相关要求,结合当前医疗机构管

理要求和医疗护理质量面临的新形势,制定我省《护理文书书写规

范》。

一、护理文书书写主要内容与基本要求

(一)书写主要内容

护理文书是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患者住院期间

生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,具有法律效力,

应严肃认真,妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、

手术安全核查记录、手术清点记录等。

(二)书写基本要求

1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历

应当符合病历保存的要求。

3、护理文书书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

、护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述

准确,语句通顺,标点正确。

5、护理文书书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留

原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人象名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写

护理文书的责任。

6、护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应注册护士签名实

习护士、试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护

士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实

际情况认定后书写护理文书。

7、除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外,护理文书一律使

用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签

署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理

人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。

9、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,当班护士应当在抢救结

束后6小时内据实补记,记录时间应具体到分钟并注明抢救完成时间

和补记时间。

10、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。

11、电子病历书写要求：

（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身

份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

名。

（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、

修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

（3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限

和时限。试用期护士、实习护士记录的病历