临床诊断学病历书写.pptVIP

病历书写概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。3可作为健康保健档案和医疗保险依据；病历的重要性：概述门诊病历（包括急诊病历）住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。病历书写的种类：概述完整病历一、一般项目二、病史1）主述2）现病史3）既往史4）系统回顾5）个人史6）（月经）婚育史7）家族史三、体格检查四、辅助检查五、摘要六、诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、诊疗计划十、签名入院记录一、一般项目二、病史1）主述2）现病史3）既往史4）5）个人史6）（月经）婚育史7）家族史三、体格检查四、辅助检查五、六、诊断七、八、九、十、签名格式要规范：传统病历与表格式病历填写内容要全面、及时：描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。内容要真实：病历书写的基本要求完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料CDFEAB年龄婚姻籍贯住址病史叙述者可靠程度姓名性别民族职业入院时间记录日期ABCDEF01主诉02现病史03既往史04系统查询05个人史06婚姻史07月经史、生育史08家族史完整病历的格式（二）完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．医师签名：主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等其他：消瘦、食欲不振主诉要简明扼要，不＞20字1有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天2不用诊断用语，不能用病名代症状3能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性4要用医学术语，不照搬患者的言词5要求：主诉（二）特殊情况：病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）白血病复发2周，要求化疗入院患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。主诉（三）现病史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。231起病情况：