新技术、新项目申请(备案)表.docVIP

桂林医学院附属医院

新技术、新项目申请(备案)表

新技术新项目名称????????????????????????

申?请?科?室??????????????????????????

协?作?科?室??????????????????????????

项目负责人??????????????????????????

申?请?日?期??????????????????????????

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说明：

1、根据《桂林医学院附院新技术、新项目申报审批与评审制度》的要求，各科室开展新技术、新项目、前都应填报本表报医务部。

2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。

3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务部。医务部根据申请项目情况不定期组织新技术、新项目论证会集中论证。

4、经院论证会通过的项目，由医务部下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。

一、申请项目国内外开展现状（附参考文献）

二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）

三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案

四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、场地等）及预试验情况（含需要医院支持情况）

五、标准操作规程

（纸面不够请附页）

六、开展新技术、新项目的风险评估（包括医疗意外、不良事件等）以及具体应急预案、处理措施：

七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）

八、项目组成员

序号

姓名

职称

专业

何时去何单位学习过此项技术

在本项目中的分工

签名

1

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九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人）

序号

姓名

职称

专业

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签名

1

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2

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十、科室讨论意见：

1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（□内打√）

□该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；

□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；

l其它（具体写明）：

2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（□内打√）

□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；

□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；

□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；

l其它（具体写明）：

3、对技术路线、操作常规的意见和建议（□内打√）

□技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；

□技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；

□其它（具体写明）：

4、其它需要说明的问题（请具体写明）

讨论负责人签名：

年月日

十一、科室意见（明确是否同意开展）：

科主任签名：

年月日

十二、医务部登记备案记录

收表时间：年月日

所交材料：

其它：

经办人：

十三、医疗质量管理委员会意见：

开会时间：年月日

审批意见：

十四、医院伦理委员会意见：

开会时间：年月日

审批意见：

其它：

十五、新技术新项目拟申报级别（□内打√）

国内领先□区内领先□市/院内领先□

十六、备注、其它

年月日

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