新技术新业务申请书.docVIP

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某医院“新技术、新项目”

申请书

项目名称：

承担科室：

起止时间：

填报时间：

技术类别：

项目类型：□创新型□引进型□改良型

某医院医务科制

填?写?说?明

一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、技术类别填写：一类技术、限制类医疗技术。

四、本申请书应附如下资料：

1．与本技术相关的《知情同意书》模版

2．开展本技术的风险评估与应急预案

3．相关的临床试验研究报告

（一）开发项目目的意义：

（二）国内外研究现状分析，发展趋势并附主要参考文献及出处：

（三）项目主要内容（应注明拟采取的技术方法）：

（四）现有条件：（含设备、仪器、药品、检验、试剂、材料等）

品名

型号

数量

产地

使用年数

运用状况

（五）承担项目的主要技术人员情况：

姓名

性别

年龄

科室

职称

担任本项目的工作

（六）承担项目的主要技术人员相关工作经历、培训经历：

（七）准备工作情况以及拟采取的主要措施：

（八）项目实施步骤及方法：

（九）本项目实现后的经济、社会效益：

（十）该项目实施中的风险（应包括主要和严重并发症）以及拟采取的应对措施（应包括必要的应急预案）：

（不够可单独附页）

（十一）相关法律、法规的要求：

（十二）知情同意书：（附页）

（十三）临床评价指标、手术适应症、禁忌症：

（十四）手术、操作权限准入：

姓名

职务

职称

从事本专业年限

操作/主刀例数

承办科室负责人意见及签名：

年月日