车险理赔都存在哪些难题？如何破解.pdf

车车险险理理赔赔都都存存在在哪哪些些难难题题？？如如何何破破解解

机动车辆保险业务是财产保险公司的主要保险业务，使车险业务效益最⼤化，必须⾼度重视车险理赔⼯作，针对存

在问题，找出结症所在，采取有效措施，破解理赔难题，只有这样，才能不断提⾼车险的经营效益。

从⽬前的保险公司车险理赔情况来看，赔付率普遍较⾼，经营效益不甚理想。主要存在以下问题：

医疗审核不到位。具体表现“三重三轻”：重药品审核，轻诊疗检查费⽤审核;重药品⽬录对应性审核，轻医疗费

⽤关联性审核;重车险⼈伤费⽤审核，轻⾮车险⼈伤费⽤审核。受公司产品线业务发展的影响，医疗审核执⾏不同的标

准，通过削弱医疗审核⼒度置换客户忠诚度的现象较明显。所以，有的不愿做过细的解释⼯作，怕客户纠缠，怕保

险诉讼，放松了医疗审核;有的在诉讼中不主张⾃⾝权利，基本医疗范畴外⽤药被判赔;有的审核不细致，造成超额赔

付等。

医疗跟踪不到位。公司医疗跟踪⼯作流于形式，没有建⽴有效的跟踪前置平台，⼈⼯跟踪、监督指导经治医⽣⽤

药的效果较差，很多医院不太配合，⼤处⽅、假处⽅、⼈情⽤药、搭车收费等现象时有发⽣，已成公司理赔管理的

重要瓶颈。

事故处理不到位。事故责任认定的真实性、合理性是公司理赔管控的重中之重。可有的公安交管部门往往任意放

⼤⾃⾝权⼒，责任认定随意性强，保险公司在责任认定上处于被动状态，有些办案⼈员利⽤权⼒，在事故处理中进⾏

多⽅利益调整，成了“稳定性公益赔付、利益性调整赔付”的受害者。

诉讼追偿不到位。诉讼案件超赔现象较严重，追偿乏⼒。理赔公关机制作⽤未发挥作⽤，公关费⽤投⼊不够，

除被动应诉到法院外，很少与法院沟通。法律环境较差，很多在其他地⽅胜诉的案件得不到法官⽀持，造成了巨⼤的

合同超额赔付。对本应由被保险⼈或第三⼈承担的赔偿，追偿意识不够，运⽤法律保护公司利益的能⼒不⾜。

成本归集不到位。车险理赔成本归集不规范，互碰案件处理不正规。如互碰事故因⽆法找到对⽅车辆、交警调

解“各修各车”等原因按本车车损险赔偿。还有⼀些案件法院判决保险公司先在交强险中赔付精神抚慰⾦、死亡补偿

⾦、丧葬费等费⽤则在交强险剩余限额或在商业三者险中赔付，导致将交强险部分赔偿责任转嫁⾄商业三者险承担

等。

承保质量不到位。核保功能没有很好的体现，当前仍停滞在保单的“要素”核保上，没有从“要件”上进⾏核保。理赔

与产品互动不够，风险⾼的⼀些险种和客户群还未得有效控制，“重保费轻理赔”的问题依然突出，对承保说“不”的过

少，与理赔形成鲜明反差，承保风险管理滞后。

造成车险理赔难题原因

上述车险理赔问题的存在，深究其因，主要是受外部环境的影响和内部因素的影响所致。

⾸先是受外部环境的影响：

法律法规所致。交强险限额的提⾼是⼈伤案件案均赔款⾛⾼的重要原因之⼀，今后该因素释放将会更加明显，也

直接提⾼了⼈伤案件案均赔款数额。

涉及部门所致。如交管部门在处理车险事故时，偏重依据保险情况划分事故责任，这在⼈伤案件中表现得更突

出;医院乱检查、⼤处⽅、搭车开药、挂床就医，甚⾄出现⼈员⾝亡后还在发⽣费⽤的情况，造成保险公司事后医疗审

核难度⼤，客户意见多，导致投诉和诉讼上升。

法院判决所致。⼤部分法院判决案件都涉及到⼈员伤亡，造成公司难以进⾏医疗审核，并且法院判决公司先在交

强险项下赔付精神抚慰⾦，增加了商业险的⼈伤赔付⾦额，造成合同超额赔付。

城乡户籍所致。近年来，各地淡化农村户⼝，套⽤城镇户⼝赔偿现象⼗分严重，“三费”标准难以控制。

其次是受内部因素的影响：

思想认识不清。今年冰冻雪灾、特⼤地震、事故频发的潜在影响，部分基层公司认⼤灾之年，很难完成利润，

放松了理赔质量;加上市场竞争激烈，发展压⼒过⼤，导致部分公司以理赔资源代价，以达到业务发展之⽬的。

医疗跟踪不⼒。虚假评残情形较多。限于⼈⼒影响，普遍呈现医疗跟踪不到位的情况。虚假评残(特别是虚假评

定⼗级伤残情况)和低残⾼套⾏依然存在，增加了公司的巨额赔付成本。

医疗审核不严。⾯对激烈的市场竞争，导致⽬前部分公司医疗审核⼒度有所放松，医疗审核的规范性不强，⼤都

是对医疗费⽤总⾦额进⾏扣减，⽽不是在明细清单中进⾏逐项审核，“三费”审核偏松，特别是出院后休息误⼯费和继

续治疗费偏⾼。

调查能⼒不⾜。由于市场规范程度不⾼，保险的法律环境不够好，过度相信⼀些判决、调解等索赔资料，没有针

对性地进⾏调查。

破解车险理赔难题对策

要想车险有最佳的经营效益，就必须极重视理赔业务质量。针对上述问题举⼀反三，全⾯进⾏整