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医疗机构危害药品管理制度（2024最新版）

一、目的

规范非公医疗机构危害药品管理，加强职业防护，减少药品不良反应，保证用药安全。

二、适用范围

1.适用于非公医疗机构危害药品的监督管理。

2.本制度危害药品是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品。

三、内容

（一）危害药品的储存

1.危害药品应当专区存放，专人管理，存放区域应有明显标识（如高警示药品标识等），药品名称、规格、外包装相似的危害药品应当贴有易混淆药品、看似、听似标识。并配备有害物质溢出处理箱，以便于危害药品发生破损、泄漏时的应急处理。

2.需冷藏的危害药品应当置于冷库、冰箱或药品冷藏箱内。需冷藏的危害药品在冷库中应分区存放。条件具备的情况下，需冷藏的危害药品应尽量不与其他冷藏药品置于同一冰箱或药品冷藏箱中。

3.管理人员在脱包、上架危害药品时，应当戴一次性手套，脱包后经双人核对确认无误后，按照“先进先出，近效先出”的原则上架。使用过的一次性手套与无纺布等，应按照医疗废物处理规定处置。

4.临床科室原则上不应储备危害药品，如确需储备危害药品的，应分区域存放并配备危害药品溢出处理箱。

（二）危害药品处方及医嘱的开具、审核

1.有相应处方权的医师可开具危害药品处方及医嘱，应严格按照危害药品的适应证、用法用量、用药途径等规范开具处方或医嘱。

2.对于医师开具的危害药品处方或医嘱，审方药师需对药品的合理性、合法性、适宜性进行严格审核，如发现处方或用药医嘱不规范，应及时与医师有效沟通。

（三）危害药品的调配

1.经药师审核通过的危害药品处方或医嘱方可进行调配。

2.静脉用危害药品应在医疗机构静脉用药调配中心集中配置，其他场所不得配置静脉用危害药品。

3.危害药品调配基本要求

（1）危害药品混合调配应与抗生素调配操作隔开，设置独立单元的配置操作间。

（2）静脉用危害药品须在Ⅱ级A2型生物安全柜内配置，不得在开放环境中配置。

（3）从事危害药品混合调配的工作人员，应接受危害药品特点、负压调配技术、调配实践技能及安全防护措施等的培训，考核合格后方可从事危害药品混合调配工作。

（4）从事危害药品混合调配的药学专业技术人员，应根据医疗机构实际情况定期进行岗位轮换，每年进行体检，备孕期、妊娠期及哺乳期妇女应暂停从事危害药品混合调配工作。

4.危害药品的混合调配危害药品的混合调配前准备工作、混合调配操作规范、成品输液核查、成品输液打包、运送与发放可参照医疗机构《静脉用药调配中心危害药品配置标准操作规程》执行。

（四）危害药品的临床使用

1.危害药品给药的基本要求

（1）发疱性药物外渗后可以引起局部组织坏死，建议中心静脉输入，其他危害药品使用外周静脉输注时，应选择粗且弹性较好的静脉，并要有计划地使用静脉和选择合适的输液器。

（2）治疗操作必须有经过科室专门培训的注册护士执行，穿刺的护士要取得本医疗机构静脉留置针技术准入资格，静脉穿刺技术娴熟、准确率高。

（3）认真执行医嘱制度及查对制度，输注危害药品时需经双人核对患者姓名、ID号、用药剂量、用药途径、给药时间及要求等信息，并双签名。

2.危害药品治疗过程的要求

（1）护士必须了解患者病情及治疗方案，熟悉药物的分类、给药方法和给药速度、药物的作用及不良反应等。联合化疗时，应注意所用化疗药物的先后顺序。

（2）护士操作前必须向患者及家属解释治疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等。

（3）输注时必须用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液做引导，确认管路在血管后，方可注入危害药品。先输注等渗或刺激性弱药物，后输注高渗或刺激性强药物，两种药物之间用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液冲洗管道。

（4）输液期间加强巡视，原则上30～60分钟巡视一次，注意倾听患者主诉，密切观察管路是否通畅，输注局部有无肿胀、疼痛及全身反应。

（5）输注完毕后，必须用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液静脉冲管，拔针后按压进针处5～10分钟，甚至更长时间，并继续观察穿刺血管有无异常情况。

（6）执行静脉输注操作时，应有专人负责护理，从药物的核对、穿刺到用药结束，尽量在当班内完成，如需交班，应严格执行床边交接，并详细记录。

（7）建立定期随访制度，治疗结束患者出院时，必须提供详细的出院指导，出院后还要定期随访，了解患者的恢复情况，为患者提供必要的指导。

3.危害药品外渗的处理

（1）危害药品外渗后立即停止输液或静脉注射，保留穿刺针头，利用此针头尽量回抽漏在皮下的药液。

（2）抬高患肢，避免剧烈活动，避免患者局部受压，外涂多磺酸粘多糖乳膏或双氯芬酸二乙胺乳胶剂。

（3）冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。外渗24小时内可以用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤