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医疗机构感染预防与控制基本制度

一、感控分级管理制度

明确医疗机构内不同层级在感染防控工作中的职责与分工。临床科室为感控执行的基础单元，负责本科室日常感控措施的落实，如病房环境清洁消毒、患者诊疗器械规范使用后的初步处理等；科室主任与护士长作为一级责任人，监督医护人员操作流程合规性，及时发现并纠正潜在风险。医院感染管理部门则承担统筹规划、培训指导、监测评估全院感染防控工作的重任，定期深入各科室巡查，依据国家最新标准制定或更新本院感控策略，针对重点科室（如手术室、ICU、血透室等）实施专项督查，形成问题清单反馈科室并跟踪整改，确保全院感控工作分级有序、层层压实责任。

二、感控培训教育制度

新入职员工需接受全面系统的岗前感控培训，涵盖基础感染知识、手卫生规范、标准防护用具穿戴等内容，培训时长不少于[X]学时，考核合格后方可上岗；在职人员定期开展复训，每年至少参与[X]次集中培训，内容聚焦于新发病原体感染应对、消毒技术革新、耐药菌防控要点等前沿知识，采用线上课程自学与线下实操演练相结合方式，提升全员感控意识与实操技能；对于重点部门人员，如从事侵入性操作、接触免疫低下患者的医护群体，额外安排专科感控培训，邀请业内专家剖析典型案例，强化其精准防控能力，培训记录全程留档，作为人员资质审核与绩效评估依据。

三、医院感染监测及报告制度

建立全方位、多维度的感染监测体系。临床科室每日自查患者感染症状体征，及时上报疑似感染病例；医院感染管理专职人员借助信息化系统，实时抓取全院微生物检验数据、发热患者信息等，重点监测手术部位感染率、导管相关血流感染率、呼吸机相关性肺炎发病率等关键指标，每周分析数据波动，绘制趋势图排查异常升高风险；一旦确诊医院感染暴发事件，科室需在[X]小时内口头报告医院感染管理部门，后者迅速启动应急预案，组织专家会诊、开展现场流行病学调查，[X]小时内完成初次书面报告至上级卫生行政部门，全程跟踪疫情处置进程，直至感染态势得到有效控制，确保信息传递及时、处置流程规范。

四、消毒隔离制度

依据不同区域风险等级实施差异化消毒策略。普通病房每日清洁地面、擦拭物体表面至少[X]次，定期更换床单被罩，采用含氯消毒剂进行环境消毒，有效氯浓度依污染程度合理调配；手术室、供应室等无菌区域，严格执行术前术后终末消毒，空气净化系统持续运行保障空气质量，器械消毒灭菌遵循规范流程，高温高压灭菌或采用低温等离子灭菌技术确保器械无菌；隔离病房针对传染病患者设置独立通风系统，患者分泌物、排泄物规范消毒处理，医护人员严格执行接触隔离、飞沫隔离等防护措施，诊疗用品专人专用，转出患者后病房经彻底消毒、检测合格后方可重新启用，从源头切断病原体传播途径。

五、手卫生制度

在医疗机构各诊疗区域醒目位置配备充足手卫生设施，洗手池旁张贴规范洗手流程图，配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸及手消毒剂；医护人员严格遵循“两前三后”（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）手卫生指征，操作前后确保手部清洁，每床旁必备手消毒剂方便随时取用；定期开展手卫生依从性监测，通过隐蔽观察、视频抽查等方式统计医护人员实际操作符合率，每月公示数据，对依从性低的科室与个人重点帮扶培训，将手卫生纳入科室与个人绩效考核，以奖惩机制激励全员养成良好手卫生习惯，降低交叉感染风险。

六、医源性感染暴发报告及处置制度

当同一科室短时间内出现[X]例及以上同种同源病原体感染或临床症候群相似病例，即刻触发医源性感染暴发预警。科室立即封闭相关病室，限制人员流动，封存可疑感染源及相关诊疗器械物品；医院迅速组建包含感染病学、流行病学、微生物学专家的应急处置团队，全面调查感染源，追溯感染传播路径，评估感染范围及严重程度；同步调整诊疗布局，暂停收治新患者，对涉事区域患者实施分类隔离救治，加大环境消毒频次强度；及时向全体医务人员通报疫情进展及防控要点，依据调查结果针对性修订防控措施，每日复盘处置成效，直至连续[X]周无新增感染病例，确保医源性感染事件妥善化解，医疗秩序平稳恢复。

七、重点部门感染预防与控制制度

（一）手术室

严格把控人员与物品流动，手术人员按规定路线出入，更换专用手术衣裤、鞋套、帽子口罩，限制参观人数；手术器械遵循清洗、消毒、灭菌三步法，精密器械低温灭菌确保性能无损；加强手术室空气质量管理，术前净化系统提前[X]小时运行，定期维护更换过滤器；术后手术间终末消毒涵盖全方位环境及设备表面，医疗废物分类规范收集转运，全方位保障手术安全无感染隐患。

（二）重症监护病房（ICU）

实施严格分区管理，隔离感染与非感染患者，床间距满足防控要求；医护人员针对每位患者诊疗操作前后严格手卫生，高频接触设备表面每[X]小时消毒一次；强化各类导管维护，严格无菌操作插入、定期更换敷料与评估拔管指征，密切监测患者