经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术.pptVIP

南京市第一医院心内科朱中生

股动脉径路的适应症所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置管

股动脉径路的禁忌症股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层和/或动脉瘤者（慎用）极度肥胖（相对）心功能差者

股动脉径路的评价股动脉径路的优点股动脉内径大，5-20F导管均可置入冠状动脉插管相对容易指引导管可以提供较好的支撑力复杂病变的优先选择股动脉径路的缺点并发症相对较多有时较严重卧床时间较长：深静脉血栓、心衰

病人不适感明显病人的接受性没有桡动脉好

股动脉穿刺前病人准备

股动脉的解剖

相关解剖髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点

相关解剖由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙如动脉搏动不明显，可据此为定位依据股静脉常位于相邻动脉内侧约0.5-1cm

股动脉穿刺要领

股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3本图右髂外动脉明显迂曲

穿刺方法进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，腹股沟韧带下2-3cm静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最强处，右手持针对准该点斜行刺入老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约0.5-1cm试行，应间歇性退针并回抽注射器

穿刺成功后的做法可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺

穿刺成功后再给肝素

意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功有条件可采用B超引导下穿刺

导丝不能进入可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主干垂直向外向下发出按压3-5min后穿刺点上移再穿刺股动脉扭曲有时可能要使用超滑导丝有时要使用长鞘，才能进导管

穿刺失败的针数太多，而又没有充分按压止血，给肝素和或IIb/IIIa后，各个针眼都在冒血病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否则几针失败后，血肿就发生了，而且不易按压止血

股动脉径路并发症及处理

穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输血；要勤观察，并善于观察，及时发现病情，及时拔鞘

周玉杰回顾分析4079名进行PCI的，经超声检查有31例发生了腹膜后血肿。结果：腹膜后血肿的发生率为0.76%.腹膜后血肿的临床特征包括：腹痛(45%)、腹股沟痛（46%）、背痛(20%)、出汗(53%)、心率缓慢(30%)和低血压(93%).平均动脉收缩压为76mmHg。腹膜后血肿患者的红细胞压积比基线水平下降了11.5±5.1

腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素：女性、低体表面积(BSA1.72m2)和高的股动脉穿刺部位。腹膜后血肿与动脉血管尺寸和血管缝合器的应用无关腹部超声发现腹膜后积血敏感度低于CT诊断，CT诊断更具有确诊价值，腹主动脉至股动脉造影最具有诊断价值

预防股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下2-3cm、股骨头平台上避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管轻柔送入导丝、鞘管和导管在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无血管损伤

假性动脉瘤如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内体检时局部有搏动性肿块，伴收缩期血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值假性动脉瘤多在拔出鞘管后数小时至数天内形成。由于此瘤壁无动脉壁组织，在强化抗凝情况下，往往不断增大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理

处理停用抗凝血酶制剂，先用血管压迫器或手加压、超声探头压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎24~48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓