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医疗质量安全核心制度

目录

一、总则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.1制度的目的和意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.2制度的适用范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

二、医疗质量安全管理体系．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.1组织架构与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.1.1医疗机构管理层．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.1.2各科室及部门负责人．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

2.1.3相关工作人员．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

2.2质量安全管理委员会．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

2.2.1委员会组成与职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

2.2.2工作流程与会议制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

三、医疗质量安全管理与评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

3.1医疗质量标准与指标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.1.1国家与行业标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

3.1.2机构内部标准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

3.2质量安全管理与持续改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

3.2.1质量监测与数据收集．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

3.2.2问题识别与解决．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

3.2.3持续改进计划与措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

四、医疗安全风险管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

4.1风险识别与评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

4.1.1风险因素识别．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

4.1.2风险程度评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

4.2风险控制与预防．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

4.2.1风险控制策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26

4.2.2预防措施与应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

五、医疗不良事件报告与处理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

5.1不良事件定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

5.2报告程序与时限．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

5.3调查分析与改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

六、培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

6.1培训计划与实施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

6.2教育活动与宣传．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34

6.3培训效果评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34

七、附则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35

7.1制度的解释与修订．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

7.2生效日期与废止条款．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37

一、总则

目的与指导思想

本制度旨在强化医疗质量安