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臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

医院病案质量控制管理制度

一、目的

提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医

疗安全。

二、适用范围

全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。

三、定义无。

四、内容

(一)组织结构

医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、

院级病案质控小组、科室病案质控小组。

1.病案管理委员会

主任委员:

副主任委员:

委员:(按姓氏笔画排序)

秘书:

2.院级病案质控小组

组长:

成员:

3.科室病案质控小组

组长:科主任

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成员:护士长、科室质控员、质控护士

(二)病案质量控制制度

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书

写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、

《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用

于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保

证病案质量监控工作落实到实处。

1.科室一级病案质量控制

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控

小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习

医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。

(1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计

划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、

出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现

问题及时反馈至责任医师，督促其整改。

(2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面

质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控

医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈

给主管医师进行修改。

2.病案室二级病案质量控制

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格

检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称

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不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补

写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务处、质控办汇报，建立

奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。

3.医务处三级病案质量控制

医务处是医疗行政管理主要部门，医务处设立病案管理小组，医

务处处长任组长，下设院级质控员数名，负责全院病历质控，院级病

案质控员每月定期或不定期，定量或不定量地抽检各病区运行病历和

终末病历。抽查情况应记录备案，并将检查情况反馈至科室，督促科

室进行分析及整改，下次检查时重点检查存在问题的科室和个人，了

解整改效果。

(1)运行病历质控

①病历时限质控:利用信息系统对运行病历实行监控，将要超出

时限未完成病历者，通过信息系统弹出对话窗通知主管医师，督促其

完成;经督促仍未按时完成病历者，信息系统将锁定病历，医师无法

对病历操作，需通过医务处解锁尚可继