6月住院病历质控-持续改进.doc

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病案质量管理与持续改进

宣恩县中西医结合医院病案质量管理委员会2022年7月9日

本月病案质量管理委员会对各科6月份归档病历进行了质控检查，现将结果通报如下：

一、病案质量成绩检查汇总

2022年6月份归档病历书写质量终末评审汇总表

项目科室

内儿科

外科

妇产科

中医康复科

全院

归档

病历

质量

评价

出院病人数

144

63

45

71

323

抽查病历分数

3

3

3

3

12

平均分

96

92.67

94.17

96.67

94.88

甲级份数

3

3

3

3

12

百分比%

100

100

100

100

100

乙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

丙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

二、质量反馈

（一）归档病历质控反馈

P（计划）

1、质控计划：医疗质控科根据归档病历质控计划，于2022年7月8日对全院各科的归档病历进行质控。

2、病历抽取方法：本月出院323份病历，医务科在出院归档病历中抽查12份，重点为死亡、手术、病重、抢救病历。

3、抽取病历原则：住院日在5天以上，每名管床医生一份病历。

D(实施）

4、质控方法：质控组成员负责随机分配的每份病历，每份病历由某个质控员全部负责，将存在的质量缺陷详细记录在评审表中，按照《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016版）》严格评分，质控科综合各项评分，得出各科成绩。

5、检查时间：2022年7月8日14:30-17:30。

6、检查内容：基本要求、归档顺序、病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、出院或死亡记录、报告单、医嘱单。

7、检查者：院级病历质控组成员。

C（检查）

检查结果反馈：

6月份全院出院病人数323人,本月抽查归档病历12份，甲级病历12份，无乙级病历、丙级病历。本月甲级病案率为100%。本次质控发现12项缺陷，分布于内儿科、外科、妇产科及中医康复科。

存在问题：

（一）内儿科3项缺陷

1、2205000128华金海：“病案首页”中“出院情况”有空项；。

2、2205000111张连梅：“病案首页”中“出院情况”有空项；病案首页、住院志中“婚姻”记录矛盾；“首次病程记录”中“医师签名”空项。

3、2205000264胡志武：“病案首页”中“出院情况”有空项，“职业”选择不恰当；病案首页、住院志中“婚姻”记录矛盾；停用“穴位贴敷、红外线”无病程记录。

（二）外科3项缺陷

1、2205000134王金保/张羽：“病案首页”中多处未手写签名；住院志中“审阅医师签名、时间”空项；病程记录过于简单，“上级医师签名”处未手写签名，5月16日“医师签名”处未手写签名；“医嘱单”中医生、护士签字不完善，“执行时间”空项，“临时医嘱单”第二页未打印完整，“术后”下面未划红色横线；“手术安全核查表”中日期、时间有误。

2、2205000262刘超宇：“病案首页”中“质控护士”未手写签名；住院志中“审阅医师签名、时间”空项；手术当日无手术者查房记录；上级医师签名空项；“麻醉知情同意书”与“授权委托书”中“代理人”不一致；“术后”下面未划红色横线；（长期）术后医嘱不规范，无“***术后常规护理”，“医嘱单”中（麻醉）医生、护士签字不完善，“执行时间”有空项；“手术安全核查表、手术风险评估表”中日期、时间有误；

3、2205000254王康飞：“病案首页”中无“其它诊断”，有“出院情况”；住院志中“审阅医师签名、时间”空项；病程记录中“上级医师签名”空项。

妇产科：3项缺陷

1、2206000093陆银翠：“病案首页”中“其他诊断”有空项，“科主任、责任护士、编码员”未手写签名；住院志、首次病程记录中“人流次数”记录不一致；“审阅医师签名、时间，上级医师签名空项”。

2、2205000248姚敏：“病案首页”中多处未手写签名；“DR”未写入“首次病程记录”的“诊疗计划”中，且同一时间同一部位开了2次（只有一份报告单），收取2次费用；2022年6月2日用“金刚藤糖浆”无病程记录；“手术安全核查表”中日期、时间有误；“医嘱单”中医生、护士签字不完善，“执行时间”有空项。

3、2205000202赵金秀：“病案首页”中户口地址不完整，多处未手写签名；住院志中“审阅医师签名、时间”空项；病程记录中“上级医师、记录医师”有未手写签名；2022年5月29日用“金刚藤糖浆”无病程记录；“医嘱单”中医生、护士签字不完善，“执行时间”空项。

中医康复科：3项缺陷

1、2205000007刘辉鹏：“病案