美国预先医疗指示制度研究.pdf

内容摘要

预先医疗指示是实现个人医疗自主权的重要工具。2022年，《深圳经济特区医疗条

例》修订稿第78条实现立法突破，推动了预先医疗指示在我国的法律化进程。而预先

医疗指示发轫于美国，美国关于该制度的法律规则、临床实践及理论研究较之我国更为

全面和深入，对其进行考察分析有助于为我国预先医疗指示制度的体系化构建提供思

路。

除引言和结语外，论文包括四个部分。

第一部分考察美国预先医疗指示制度源起与发展。美国预先医疗指示由来已久，最

早可追溯到1969年生前预嘱概念的提出。1976年，生前预嘱在昆兰案的推动下被加州

《自然死亡法》赋予法律效力。加州《医疗持续性代理法》通过后，由持续性代理制度

分化而来的医疗持续性代理成为预先医疗指示的又一重要类型。随后，联邦最高法院对

克鲁赞案的参与以及联邦层面的统一立法，标志着预先医疗指示进入全国性推广阶段。

预先医疗指示制度的正当性来源于两个方面。一方面，隐私权衍生出的医疗自主权、判

例法所承认的“保护生命等国家利益不足以压倒患者的自主权益”、先前自主权与完整

自主权理论都可以成为美国预先医疗指示制度确立的理论基础。另一方面，部分学者对

预先医疗指示制度的诸多质疑，如在实践中运行效果欠佳、制度本身的道德缺陷、应以

推行公共政策代替立法的主张都不足以冲击确立预先医疗指示制度的正当性。

第二部分阐述美国预先医疗指示制度的效力规则。医疗决定能力是效力规则的前提

性概念，指示的有效、生效和撤销都涉及医疗决定能力的判断。对医疗决定能力的内涵

与评估规则进行分析，能够为效力规则的展开奠定基础。效力规则具体探讨了有效、生

效和撤销三个方面。一份有效的预先医疗指示要求订立主体具备相应的意思能力、满足

特定的订立形式，如书面形式、履行见证或公证程序。订立前的咨询程序虽非强制，但

有助于提高内容的有效性。有效的预先医疗指示欲产生效力，必须满足患者丧失医疗决

定能力这一条件，生前预嘱的生效还需要患者处于临终末期或永久植物状态。预先医疗

指示在怀孕期间的效力是否受到限制取决于患者是否表达相关意愿。预先医疗指示的效

力经撤销后消灭。订立者撤销指示是否需具备医疗决定能力、是否需采用特定形式，各

州规定不一。除订立者撤销外，指示的效力还会因代理人或监护人撤销、法定原因撤销

而消灭。

第三部分梳理美国预先医疗指示的执行规则。指示一旦生效进入执行阶段，具备资

格的医疗代理人应当在其权限范围内行使其代理权。行使代理权应当遵循替代判断和最

佳利益标准，以替代判断标准优先。另外，医务人员应当按照患者的指示或代理人的决

定判断是否采取特定措施。美国制定法用“胡萝卜与大棒”规则保障指示的执行，一方

面赋予善意执行患者指示的医务人员责任豁免权，另一方面对不执行指示的医务人员苛

以法律责任。美国制定法倾向于赋予医方广泛的责任豁免权，但判例法上已呈现出追究

医方法律责任的积极动向。

第四部分立足我国的法律现状，从美国法中获取预先医疗指示制度构建的启示。预

先医疗指示在我国具备充分的法律正当性基础，与《民法典》关于“知情同意”“生命

尊严”以及“委托代理”的规定相契合，但暂不适宜融入意定监护制度之中。同时，《深

圳经济特区医疗条例》的修订意味着预先医疗指示的法律尝试已经开始，但突破仍然有

限。未来我国预先医疗指示制度的构建，需要做到两点：一是明确预先医疗指示包括指

令型和代理型两种类型，指令型指示以生前预嘱为主要表现形式；二是引入医疗决定能

力的概念和评估模式，实现医疗决定能力与行为能力的脱钩。在具体规则构建上需要从

有效、生效和执行三方面展开，包括订立主体、订立形式及程序、撤销主体及方式、生

效条件、代理人的决策标准、执行责任的承担等。

关键词：预先医疗指示；生前预嘱；医疗持续性代理；医疗决定

Abstract

Advancedirectiveisanimportanttooltorealizeindividualmedicalautonomy.In2022,

Article78oftherevisedShenzhenSpecialEconomicZoneMedicalRegulationsachieveda

legislativebreakthrough,promotingthelegalizationprocessofadvancedir