医院内获得性肺炎(HAP)若干问题.pptVIP

但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌，但如果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的。不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培养，因其结果只能产生误导。HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常小。即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自HAP。对于ICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通常提示VAP不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，VAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明该菌不是真的致病菌。很多实验室对于HAP的病原学诊断，是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可提高HAP诊断的准确性。临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用，这与临床诊断敏感性过高有关。很多临床表现类似HAP的非感染性疾病，也可能接受抗生素治疗，如充血性心力衰竭（CHF）、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS。为提高临床诊断的特异性，Pugin等提出临床肺炎评分（CPIS），这是一种结合症状、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，CPIS超过6分即诊断HAP。CPIS评分**CPIS评分012气道分泌物无非脓性分泌物脓性分泌物胸片无浸润有浸润（除外CHF和ARDS）体温（℃）36.5～38.438.5～38.9≥39或≤36白细胞（mm3）4000～10000＜4000或＞11000＜4000或＞11000+杆状核≥50%PaO2/FiO2＞240或出现ARDS≤240，无ARDS气道吸出物细菌培养≤（+）或没有生长＞（+）＞（+），且同革兰染色结果一致注：FiO2：吸气氧浓度遗憾的是CPIS的敏感性（77%）和特异性（42%）并不令人满意。但CPIS可用在动态监测上，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以比较安全的停用抗生素。下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP者。支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104cfu/ml，诊断VAP的敏感性为（73±18）%，特异性为（82±19）%。保护性毛刷（PSB）的诊断阈值为103cfu/ml，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（66±19）%和（90±15）%。因此，PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。定量培养也适用于盲法气管插管内吸引、盲法BAL和盲法PSB，这在纤维支气管镜技术不普及的医院应用较多。盲法气管插管内吸引、盲法BAL、盲法PSB的敏感性分别为74%～97%、63%～100%、58%～86%，特异性分别为74%～100%、66%～96%、71%～100%。至于选择哪种方法受专业知识、临床经验、仪器设备和费用的影响。与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查（纤维支气管镜PSB、BAL）者住院14d病死率下降（16%vs25%，P=0.02），同时28d内不使用抗生素的天数延长[(11±9)vs(7±7)d，P＜0.001]。**解读ATS和IDSA对HAP诊治指南的修订2005年2月美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）共同颁布了医院内获得性肺炎（HAP）的新指南，新指南是由ATS和IDSA联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了1996年ATS发表的HAP指南，新指南重点阐述了HAP的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。一、医疗机构相关性肺炎（HCAP）的新概念传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和HAP，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出了HCAP的新概念，解决了这一问题。HCAP：**HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院