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门静脉高压介入性精准分流2024(全文)

门静脉高压是由多种因素造成的门静脉压力梯度(portalpressure

gradient,PPG),即门静脉与下腔静脉压力差升高，约90%由肝硬化所

致门静脉血液回流阻力增高引起。门静脉高压可引发包括食管胃静脉曲张

破裂出血、腹水和肝性脑病等在内多种严重并发症。食管胃静脉曲张破裂

出血是肝硬化门静脉高压患者最主死因，急性破裂出血后6周死亡率高

达15%〜25%,50%〜75%患者在1〜2年内会发生再出血［1］。自1969

年起，Rsch等率先开展系列非手术建立门体分流道的动物和临床研究

［2-5］以来，以经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepatic

portosystemicshunt,TIP)为代表的介入性分流经过50余年发展，

已成为治疗门静脉高压相关不良事件的重手段［6-7］。随着专用覆膜支

架替代传统支架、普遍构建较小直径(8mm)分流道以及可控直径覆膜

支架的应用，介入性分流技术成功率和分流道稳定性得到了极大提升，但

仍不理想。介入性分流后血流动力学变化的不确定性促使我们需进行基

于“危险分层、个体化治疗”的介入性精准分流，以更好地满足患者特定

需求和病情变化。

1介入性精准分流概念

介入性精准分流是指采用各种微创技术在门静脉系统与体静脉之间建立

低阻力通道，分流多余的门静脉血液、将门静脉压力降至合理水平，既能

缓解门静脉高压所带来的严重并发症，又能维持肝内必的门静脉血流灌

注。一般来说，分流量越大，PPGT降越多，曲张静脉再出血及腹水发生

率就越低。然而肝组织血供主来自门静脉，过大的分流量可能会导致门

静脉血流灌注减少，从而损害肝功能。此外过多含氮物质未经肝脏代谢直

接进入体循环，增加了肝性脑病发生率［8-9］。因此，介入性精准分流需

仔细平衡分流量和肝组织血液灌注，以在最大程度地缓解症状的同时最

小化潜在不良作用。

2TIP是最常用介入性分流术

介入性分流涵盖多种分流途径，包括肝内门静脉与肝静脉之间分流（如

TIP）、肝内门静脉与肝段下腔静脉之间分流［如直接肝内门体静脉分流

术（directintrahepaticportocavalshunt,DIP）］＞门静脉侧支与肝

静脉之间分流（分流道部分在肝外）以及其他潜在的分流途径（如利用自

发性分流道进行分流和介入性脾-肾分流等）。目前，TIP（包括改良或辅

助TIP）是最主、最常用分流途径。TIP通过在肝内门静脉与肝静脉

间构建一低压快速分流道，引导部分门静脉血流直接通过肝静脉进入体循

环，缓解门静脉系统高压力、高流量的血流动力学状态。2003〜2013年

美国TIP手术量增长19.4%,占总门体分流手术量86%［10］o多项国

内外指南［11-15］均推荐TIP作为挽救内科治疗失败患者急性曲张静

脉破裂出血一线治疗方案，也是预防高危患者食管胃曲张静脉再出血、治

疗胃曲张静脉破裂出血和顽固性腹水的安全有效手段。

3分流道理想状态

介入性精准分流后理想的血流动力学状态是将PPG降至合理水平，这既

能有效缓解临床症状，又能最大限度保持肝脏血流灌注。因此，理想的分

流道应在确保仅分流多余门静脉系统血流的同时具备良好的通畅性和稳

定性。分流道通畅性对于维持分流功能至关重，而分流道稳定性则有助

于减少术后并发症发生。

4介入性精准分流关键是分流道直径

介入性分流后血流动力学变化受多种因素影响，包括肝硬化病因、病理学

分期、肝脏储备功能、肝脏体积、曲张静脉严重程度，门静脉直径、压力、

流速，分流途径，分流道角度、长度、直径等［16］。其中分流道直径是

最关键、最直接的影响因素。理论上，直径较大的分流道可有更好的通畅

性和降压效果，但这也可能导致分流后肝功能损害和肝性脑病发生率升高。

目前直径6〜10mm分流道均有报道。国外肝硬化患者肝硬化病因、适

应证及肝脏体积等与国内不同，多采用直径1。mm或8~10mm可控

直径支架。我国由于多数肝硬化患者有乙型肝炎病史，肝脏体积较小，更

倾向于采用6〜8mm小直径分流道［17-18］。