医疗保障经办运行规范 DB3209 T 1276-2024.pdfVIP

ICS03.080

CCSA16

3209

盐城市地方标准

DB3209/T1276—2024

医疗保障经办运行规范

Operationspecificationforhealthcaresecurityhandling

2024-09-30发布2024-11-30实施

盐城市市场监督管理局发布

DB3209/T1276—2024

医疗保障经办运行规范

1范围

本文件界定了医疗保障经办运行的术语和定义，确立了基本原则，规定了医疗保障经办的组织建设、

业务运行管理、业务操作规范、财务管理、信息系统运行管理、档案管理及内部控制监督与行风评价。

本文件适用于各级医疗保障经办机构（窗口）的建设、管理、业务办理和监督评价。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T27769社会保障服务中心设施设备要求

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

医疗保障经办机构（窗口）agency/counterformedicalsecurityhandling

负责开展医疗保障业务经办的各级医保经办机构以及在镇（街道）、村（社区）、医疗机构等第三

方机构设立的医保经办窗口。

医疗保障经办内部控制innercontrolofmedicalsecurityhandling

各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为

进行规范、监督和评价的方法、程序、措施。

好差评制度goodandbadreviewsystem

服务对象（包括医保参保单位、参保个人、定点医疗机构等）对医疗保障经办服务质量作出评价的

制度。

4基本原则

合法性

应符合国家、省、市有关医疗保险政策、法规的最新要求。

完整性

应覆盖所有部门、岗位和人员及所有业务项目和操作环节。

重要性

应关注重要经办事项、重点经办环节和经办过程中的高风险点。

DB3209/T1276—2024

制衡性

各部门和岗位应权责分明、相互制约。

有效性

应在上下级和各部门之间形成有效的决策、执行和监督机制。

适应性

各项工作制度和流程应适应管理服务实际情况，及时调整、修改和完善。

持续性

医疗保障经办内部控制应保持持续性，不因机构调整、人员更换而出现间断。

5组织建设

制度建设

5.1.1医疗保障经办应优化业务流程，明确岗位职责，执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制、

服务承诺制、综合柜员制、信息公开制和责任追究制等制度规范。

5.1.2应建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，建立实施信息通报制度。

5.1.3应引入激励竞争机制，建立工作人员继续教育制度。

5.1.4应主动公示医疗保障经办相关制度、流程、咨询和投诉举报电话，接受群众监督。

5.1.5各部门、岗位和业务环节应建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约。

5.1.6医保服务窗口应执行AB岗工作制。

5.1.7医保服务窗口应建立考核评价机制，镇级以上医保服务窗口应建立“好差评”制度，并将“好

差评”结果纳入年度考核。

组织架构

5.2.1负责开展医疗保障业务经办的各级医保经办机构应保证部门设置健全，职能职责明确，各部门

职能职责应相互制约、相互监督。