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学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
叉车驾驶员安全承诺书模板
1.特种设备平安（叉车）平安承诺书
特种设备使用单位平安主体责任承诺书
XX市质量技术监督局：
为仔细贯彻落实国家“平安第一，预防为主”的平安生产工作方
针，贯彻落实《平安生产法》、《特种设备平安监察条例》等法律法规，
保证特种设备的平安运转，我单位承诺做到以下几点：
一、严格执行《特种设备平安监察条例》和有关平安生产的法律、
行政法规的规定，保证特种设备的平安使用。确保不发生一起因锅炉、
压力容器、压力管道、电梯、起重机械、叉车、大型游乐设备等特种
设备操作引起的职工死亡事故或直接经济损失10万元以上的事故，
也不发生形成严重社会影响的其他各类特种设备事故。
二、使用符合平安技术规范要求的特种设备。特种设备投入使用
前，核对设计文件、产质量量合格证明、安装及使用修理说明、监督
检验证明等文件。
三、按规定设置特种设备平安管理机构或者配备专职、兼职的平
安管理人员，建立健全特种设备平安管理制度和岗位平安责任制度。
保证必要的平安和节能投入。
四、自动办理特种设备使用登记。特种设备存在严峻事故隐患，
无改造、修理价值，或者超过平安技术规范规定使用年限，准时予以
报废，并办理登记。
五、建立特种设备平安技术档案，对在用特种设备进行常常性日
百学须先立志。——朱熹
常维护保养，并定期自行检查。锅炉使用单位应当根据平安技术规范
的要求进行锅炉水（介）质处理，并接受检验检测机构实施的水（介）
质处理定期检验。
六、按规定时间提出定期检验申请。未经定期检验或者检验不合
格的特种设备，不得连续使用。
七、特种设备消失毛病或者发生特别状况，对其进行全面检查，
消退事故隐患后，方可重新投入使用。
八、对特种设备管理人员和作业人员进行特种设备平安、节能训
练和岗位培训，取得特种作业人员证书方可从事相应的作业或者管理
工作。
九、制定特种设备平安管理制度和事故应急专项预案，并定期进
行事故应急演练，做出演习记录。
十、特种设备事故发生后，马上启动事故应急预案，组织抢救，
防止事故扩大，削减人员伤亡和财产损失，并按规定准时向质量技术
监督部门和有关部门报告。
十一、为使上述特种设备平安管理工作落到实处，本单位承诺同
时与相关部门、车间、班组、员工签订平安生产目标责任书。
承诺单位担任人签字：
手机：
单位名称（盖章）：2021年月日
特种设备使用状况调查表
单位名称（章）
天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》
特种设备管理机构
担任人姓名
单位地址
固定电话
法人代表姓名
担任人手机
厂办电话
电子信箱
特种设备明细
特种设备名称
设备数量
能否办理使用登记
能否在检验期内
操作人员数量
能否持证上岗
锅炉（指承压热水锅炉、蒸汽锅炉、小型锅炉、有机热载体锅炉）
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