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第三章妇幼保健服务质量安全管理与连续改进（一）
一、质量管理组织
评审标准
评审关键点
3.1.1院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员组成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。
3.1.1.1
院长是本院质量管理第一责任人。
【C】
1.院长负责确定本院质量管理团体（主要包含院质量与安全管理委员会、各相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等）职责，实施质量改进与患者安全管理问责制，有确保有效沟通机制。
2.院长负责确定与实施全院质量管理和连续改进总体方案，以及监控指标。（见3.2.1）
3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反应全院质量管理组织结构，表现院长是第一责任人。
【B】符合“C”，并
院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动年度重点工作，并传递到全体职员。
【A】符合“B”，并
院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理责任重点，并提供技术及其余支持。
3.1.1.2
院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员组成合理，职责明确。
【C】
1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（依照需要设置，包含但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药品治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效沟通。
2.委员会最少每六个月召开一次工作会议，有统计。
【B】符合“C”，并
各委员会人员组成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，推行职责活动有统计。
3.1.2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全方面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实连续改进方案，负担指导、检验、考评和评价医疗保健质量管理工作，严格统计，定时分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
3.1.2.1
医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全方面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实连续改进方案，负担指导、检验、考评和评价医疗保健质量管理工作，严格统计，定时分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
【C】
1.医疗、保健、护理等管理职能部门依照本院总体目标，制订并实施对应质量与安全管理工作计划与考评方案。
2.负担推行指导、检验、考评和评价医疗保健质量管理职能，工作有统计。
3.定时分析医疗保健质量评价工作结果。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对重点部门、关键步骤、重点时段质量安全管理工作进行季度检验与年度评价，有统计（见3.2.1）。
2.有多部门质量管理协调机制。
【A】符合“B”，并
职能部门对搜集质量与安全信息、风险数据、重大质量缺点等数据资料，利用质量管理工具展示管理成效改变趋势，有季度通报、六个月小结、年度总结汇报，并对公开数据质量和结果可靠性负担责任。
3.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及连续改进相关任务。
3.1.3.1
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及连续改进相关任务。
【C】
1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。
2.对科室质量与安全进行定时检验，并召开会议，提出改进方法。
【B】符合“C”，并
1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。最少包含但不限于：
(1)医疗保健科室应将住院时间超出30天与出院后0至30天内再入院患者作为大查房重点，有评价分析统计；
(2)手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；
(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；
(4)特定（单）病种质量监控指标。
2.各医技科室主任对“检验结果汇报”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。
【A】符合“B”，并
各科质控小组搜集本科室质量与安全数据，利用质量管理工具展示管理成效改变趋势，有季度通报、六个月小结、年度总结汇报，并对公开数据质量和结果可靠性负担责任。
二、质量管理与连续改进
评审标准
评审关键点
3.2.1有医疗保健质量管理和连续改进总体方案，涵盖结构质量、过程质量、结果质量关键监控指标及考评方法。有医疗保健质量关键步骤、重点部门、重点时段管理标准与监控方法。
3.2.1.1
有全院医疗保健质量管理和连续改进总体方案，涵盖结构质量、过程质量和结果质量关键监控指标及其考评方法。
【C】
院长负责确定全院医疗保健质量管理和连续改进总体方案，除有宗旨、目标、方针外，监控项目最少应包含，但不限于：
(1)合理使用抗菌药品和其余药品；
(2)合理使
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