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学校安全管理情况自查表
学校名称
幼儿园
地址
10号
法定代表（负责）人
电话
食品安全管理部门负责人
自查时间
一、校园小卖部
小卖部管理
校园内小卖部未销售食品、饮料
二、校外配餐
校外配餐
学校与中标企业签订配餐协议或合同，并进行公示
学校校长是本校校外配餐工作的第一责任人
严格按照公开、公正、透明的原则组织公开招标
严格审查配餐企业的资质（A级）、供餐能力和服务质量
送餐人员健康证均在有效期内
是否对菜谱进行公示
学校在配餐过程中是否加价收费，学校是否参与配餐企业分红、获取职工福利、索取回扣
学校教职工是否自费就餐
餐具及车辆是否每日消毒并有记录
每餐按规范留样且有记录
建立食品安全自查制度，定期对食品安全状况检查评价
是否使用食品安全现场快速检测设备
三、饮用水安全
集中式供水
有蓄水设施定期清洗消毒记录
水源保护区范围内无污染水源的物质或活动
√
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
√
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
√
定期进行水质监测
有水质检测合格报告
二次供水
有蓄水设施定期清洗消毒记录
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前取得健康合格证明
供水设备周围无污染物
有水质检测合格报告
管道分质供水
有蓄水设施定期清洗消毒记录
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，消毒设施正常运转
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前取得健康合格证明
有水质检测合格报告
自备水
自备水远离污染源
设施设备有消毒记录
√√
有水质检测合格报告
桶装水、净化水
有卫生许可批准文件
有水质检测合格报告
四、食品安全宣传教育
教育
是否开展对学生的食品安全教育
√
是否利用宣传栏、广播、黑板报等方式开展食品安全宣传
√
学校食品安全管理部门负责人签名
法定代表（负责）人签名
注解：整改措施中要按照自查表中的不合格项，逐项提出整改措施。
道路桥梁工程师持证人
职业建造师，造价工程师、安全工程师、工程概预算精通，从事相关工作10余年，实际与理论结合。
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