2025年医院病理科管理制度汇编.pdfVIP

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

病理科质量管理制度

1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定

明确质量管理目标；

2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认

真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富

的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及

时发现问题并予以纠正。

3.制订病理科规范化制度

规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项

规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

4.坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自

我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。

它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行

的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

（2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊

断。

（3）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保

管。

（4）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良

率。

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

（5）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

（7）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是

推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括

科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的

综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家

实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

病理科诊断工作制度

1．病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须

由具有资质的病理医师完成；

2．满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报

告；

3．病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；

4．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及

时联系送检医师。

5．阅片时必须全面，不要遗漏病变。

6．遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。

7．病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变

性质，需重新审查。

8．建立病理诊断三家复查制度。住院医师负责初检，病

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主

任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊

断报告准确率≥95%；

9．特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符

合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资

职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的

需要外出会诊；

10．冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发

并有5年以上病理阅片诊断经历；

11．每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职

称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和

会诊病例、读