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心脏瓣膜病围手术期药学监护专家共识

（广东省药学会2025年1月15日发布）

前言

据世界卫生组织（WHO）的最新统计数据，心血管疾病（CVD）已成为

[1]

全球死亡的主要原因，约占全球总死亡人数的31%。近年来，针对冠心病、

瓣膜性心脏病、以及先天性心脏病等严重心脏疾病的外科手术治疗，已被

[2,3]

确立为关键医疗干预手段。心脏瓣膜置换术（ValveReplacement

Surgery），作为治疗重度瓣膜狭窄或关闭不全等病变的重要手段，其围术

期药物治疗管理对手术结果和患者术后恢复具有决定性影响，但其临床实

[4-6]

践的复杂性和挑战性仍不容忽视。药学监护，作为围手术期药物治疗管

理的核心组成部分，通过精准药物管理策略，旨在最大限度地减少药物相

关并发症，确保患者安全，预防术后并发症，并改善患者的长期预后。本

共识通过整合最新研究证据和临床药学、临床医学专家意见，构建以心脏

瓣膜病围手术期外科药学服务为核心的科学、规范药学监护流程，确保患

者在围手术期获得最佳的药物治疗和药学照护。

一、入院评估

入院评估是心脏瓣膜病围术期药学监护的第一步。入院评估主要通过

全面收集患者基本信息，评估患者对疾病及药物的认知情况，并进行住院

期间的第一次药物重整（附表1-1），从而系统、全面地记录和管理患者的

用药情况，以便于为医务人员制定科学、合理的围术期药物管理计划，最

大程度减少手术相关风险，对患者的术后康复有重要价值。

1.评估流程

入院评估流程从初步面谈开始，首先收集患者的基本信息、既往病史、

生活习惯及当前用药情况。随后，安排实验室检查和影像学评估以获取必

要的临床数据。接着，进行详细的药物评估，核对当前用药并识别潜在的

药物相互作用和相关问题。在此基础上，综合分析所有信息，制定个性化

的药物管理计划，并与多学科团队协作。最后，通过患者教育，向患者和

1

家属解释评估结果，并提供术前用药指导，确保患者充分理解和配合治疗

计划。本共识推荐入院评估流程包含以下基本内容（图1-1）：

图1-1心脏瓣膜病药学监护—入院评估基本流程

二、术前用药管理

1.预防应用抗菌药物

1.1抗菌药物选择

对于人工心脏瓣膜手术，我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年

版）》、《国家抗微生物治疗指南》第一、二、三版均推荐一、二代头孢菌素

（头孢唑林、头孢呋辛）作为预防用药选择。对头孢菌素过敏者，可选择

克林霉素；若术前发现存在耐甲氧西林葡萄球菌定植或本病区内耐甲氧西

林葡萄球菌检出率较高（＞10%），可选用万古霉素、去甲万古霉素。既往

使用（去甲）万古霉素曾发生“红人综合征”（患者面部、颈、躯干出现红

斑性充血、瘙痒等症状）的患者，如需使用覆盖耐甲氧西林葡萄球菌的抗

[7,8]

菌药物，可选择替考拉宁。

不推荐选择广谱抗菌药物作为手术的预防用药，建议必要时咨询感染

病学、临床药学、临床微生物学专家的意见。

1.2给药方案

给药途径主要采用静脉滴注，仅少数情形采用口服或静脉推注。具体

预防使用抗菌药物剂量、溶媒及给药时间见附表2-1。

2

1.3用药时限

抗菌药物有效浓度的持续时间应覆盖整个手术过程。具体时限参考我

国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。

1.4给药剂量

对于术前单次给药，原则上无需考虑给药剂量对患者肝肾功能的影响。

部分药物的给药剂量需结合患者的体质量进行计算万古霉素为15mg/kg，

替考拉宁为400mg（体质量＜65kg）或800mg（体质量≥65kg）。对于

儿童患者，需根据实际体质量计算抗菌药物剂量。再次给药时，需根据肝

肾功能情况调整剂量，追加抗菌药物剂量见附表2-2。

不推荐在手术结束后延长预防性抗菌药物使用时间，术后应该根据病

原学结果调整抗感染治疗方案，引流管未拔出不