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中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化

【摘要】病因病机分析；免疫损伤，毒性胆汁酸的淤积致肝气郁结血瘀于肝络，久病必虚，肝病及肾脾气虚。辨病、辨证及治疗：用西药对症，中药疏肝利胆补气化瘀，清热利湿解毒疏肝补肾，柔肝化瘀健脾补肾。讨论：中药为善扶正补虚、活血化瘀、疏肝利胆、补肾柔肝。抑制肝纤维组织增生，改善肝内循环，提高肝细胞供氧状态，有利于ＰＢＣ的恢复。

【关键词】化瘀补虚；保护肝细胞；调整免疫功能；促进胆汁代谢。

原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床多见疲乏无力，全身瘙痒、黄疸，色素沉着、黄色瘤。也可见腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血等表现。此病多发生于中年妇女，女性发病约占80％～90％。国外文献报道该病患病率呈逐年增加趋势，目前已高达30例／10万人。从临床主证看相当于祖国医学“胁痛”、“腹胀”、“黄疸”、“症积”、“癖块”、“臌胀”等范畴。

１临床表现

皮肤瘙痒、黄疸、尿色深黄、粪色变浅、皮肤色素沉着。

疲乏无力、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、体质量减轻。

脂肪泻、皮肤粗糙、夜盲症，骨软化、骨质疏松、出血倾向。

黄色瘤。

肝脾肿大、蜘蛛痣和贫血。

晚期皮肤黏膜出血、腹水、食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。

可伴干燥综合征、硬皮病、钙化——雷诺症——皮指硬化和毛细管综合征，慢性甲状腺炎的相应表现。

2病因病机

本病是Ahrens等于1950年命名，是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。一般认为与感染、中毒、环境因素有某种联系，其发病机制主要与免疫损伤有关，毒性胆汁酸的淤积，对病变的加重与病情进展有一定促进作用。其病理特点为肝内胆管非化脓性炎症，伴有胆管破坏、门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死，最终进展为肝硬化。

祖国医学认为饮食不洁、生冷不忌则污浊秽痰湿郁滞中焦。气血郁阻，脉络壅塞，气、血、湿、浊搏结。肝主疏泄，其特性是主升发喜调达，而恶抑郁，通过调畅周身气机，使气机升降出入运动协调平衡，从而维持各脏腑器官功能活动的正常。肝调畅气机并疏通血脉，疏泄胆汁，助脾胃运化功能。肝脏受损之后疏泄功能失常，造成气机不力，肝气郁结。气为血之帅，气滞则行血不力，造成血瘀于肝络。肝胆相表里，气滞血瘀影响胆汁疏泄导致肝胆气滞。肝气不疏则横克脾胃，脾的运化失职，湿热内生，蕴蒸肌肤，因而出现瘙痒、黄疸、胁痛、腹胀、症积。脾虚统血不力则皮肤粘膜出血。“状人无积，虚人则有之，积之所成，正气不足，而后邪气居之”，此病气虚是主要内因，气虚则疲乏。肝肾同源，肝病久则及肾，肾主骨，肾虚骨痛，骨病。肝开窍于目，久病则虚出现夜盲。

3辨病与辨证

辨病

中年以上妇女，出现不明原因瘙痒，肝和／或脾肿大，黄瘤。

生化检测：硷性磷酸酶广泛分布于人体的骨、肝、肠等组织内,成人血清ALP主要来自肝，半衰期为7d左右。在胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，肝细胞过度制造ALP，经淋巴道及肝窦进入血液使血清ALP升高。PBC患者96％可有血清ALP水平的升高，可见于疾病的早期及无症状患者。

免疫学检测：线粒体抗体，血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95％，如果患者AMA高滴度阳性，并存在典型的症状及生化异常，不需要做肝穿活检，即可作出PBC的诊断。免疫球蛋白PBC患者体液免疫异常，表现为高γ-球蛋白血症，特征表现为IgM的增高，70％～80％的患者IgM呈多克隆性增高，可见于本病的早期阶段。

影像检查：超声、CT和MRI扫描等影像技术主要用于除外胆道梗阻和肝内占位性病变。有条件可做肝活检。组织学显示胆管周围淋巴细胞浸润，伴胆管增生，后期胆管消失，代之以纤维化。如见到肉芽肿，则对诊断很有助。

中医辨证

气虚血瘀、肝胆郁滞型：证见乏力、瘙痒、胁痛、腹胀、纳呆、舌淡苔黄、脉沉弦。辨证分析：气虚则疲乏无力。瘙痒乃为脾气虚而发，正如经云：诸痒为虚。《证治要诀并类方》所述“有脾虚身痒，本无疥痨，素非产蓐，洁然一身，痒不可住，此乃脾虚所因”。气为血之帅，气虚则统帅推动不力则血运不畅，血瘀于肝络则胁痛，腹胀，脉弦。纳呆、舌淡皆由脾气虚，运化不力所致。

湿热蕴结，肝郁肾虚型：证见乏力、黄疸，黄色瘤、纳呆，消瘦、腰背及肋骨疼痛，右胁胀痛，肝肿大，舌淡苔黄腻，脉沉濡或沉细。辨证分析：乏力、纳呆舌淡，脉沉、消瘦，是气虚所致，虚是此病之本。脾虚运化不力，湿热内生，蕴蒸肌肤，气血湿浊搏结郁于肝胆则成黄疸或发黄色瘤。肝郁而失疏泄，气机失调，肝胆升降出入运动失衡则胁肋胀痛，肝肿大。肝肾同源，肝久病及肾，肾主骨，肾虚则腰背肋骨疼痛。

气滞血瘀、脾肾阳虚型：证见腹胀、纳呆、重度黄疸、水肿、腹水、皮肤粘膜出血，舌胖舌质紫、苔黄、脉沉