超声刀治疗同意书.docx

超声刀治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

电话

证件

住址

治疗建议和介绍：

医生已告知我因可进行超声刀美容治疗。

治疗所选超声刀美容仪。

治疗潜在风险和对策：

医生告知我超声刀治疗美容可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的适应症、使用仪器及使用参数根据不同就医者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关超声刀的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一、院方承诺：

1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，治疗前后请配合照相，以对比治疗效果；不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；

2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。

二、超声刀治疗禁忌症：

1.严重过敏体质者、心理障碍、部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、痤疮炎性期、孕妇及哺乳期等禁用；

2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；

3.对治疗效果有不切实际幻想。

三、我理解超声刀美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医院方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1.病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。

2.出血：多见于血管性疾病治疗后。

3.过敏：多见于文眉和文身的治疗。

4.局部感染：见于治疗护理不当、伴有其他疾病者。

四、治疗后注意事项：

1.为了保证治疗效果，治疗后7天内请保持良好的生活习惯(不抽烟、饮酒、不熬夜)。

2.为达到最佳治疗效果，充分补水(建议每日饮水量2500ML以上)，使用配套护肤产品(补充皮肤营养)。治疗12小时后再沾水洗脸，术后第三天内避免化妆，三天后可以正常化妆。

3.治疗后7天内避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部位按摩。

4.治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。

5.治疗后可能会有发红，干燥，皮屑等现象，一般都会在3到7天内消退，无需治疗。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

就医者知情选择：

一、医院已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

二、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

三、我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

四、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。

患者签名：

签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

医生陈述

我已告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签字时间：年月日时分