皇后光子嫩肤治疗仪同意书.docx

激光治疗知情同意书(皇后光子嫩肤治疗仪)

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍：

医生已告知我因可进行激光美容治疗。

治疗所选激光仪器皇后光子嫩肤治疗仪。

一．手术潜在风险和对策：

医院已告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，安丽维医疗美容告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

有关激光美容治疗的情况：

1、我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；

2、我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3、我理解激光治疗根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，预期效果时常不一样；

4、我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；

二．我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1、局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

2、局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。

3、瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。

4、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5、轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。

6、色素沉着，色素减退或脱失。

7、眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。

8、皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。

9、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

10、疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。

11、病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。

12、出血：多见于血管性疾病治疗后。

13、过敏：多见于文眉和文身的治疗。

三．特殊风险或主要高危因素：

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

就医者知情选择：

一、医院已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

二、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

三、我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

四、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。

就医者签名：签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签字时间：年月日时分