隆颏手术知情同意书.docx

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隆颏手术知情同意书

顾客姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要进行麻醉下进行

术。

手术切口选择：

我自愿选择：品牌的隆颏假体。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。“如手术效果欠佳需要进行修复的”我应与医生配合酌情选择修复时间，修复手术要交纳基本手术费如全麻需交纳全麻费用，修复手术的术前检查需要自费。

2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存；

7)我理解我应按照医嘱(包括口头医嘱)按时复诊，未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成的不良后果责任自负；

我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：

1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等；

2）感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗；

3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够控制和预测的；

4)手术中采用的组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。

3、隆颏手术特殊风险：

1）颏假体移位，需手术取出或手术调整的可能；

2）发生假体排异反应、感染、局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出的可能；

3）术后效果不满意，不完全对称的可能；

4）手术后期出现术区麻木，感觉减退的