二氧化碳激光治疗同意书.docx

二氧化碳激光治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

电话

证件

住址

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

治疗所选激光仪器为二氧化碳激光治疗机。

预期效果：治愈/改善疾病

一．手术潜在风险和对策：

医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

①轻度疼痛；

②局部红肿；

③局部感染；

④伤口延迟愈合；

⑤瘢痕形成；

⑥色素沉着；

⑦色素减退；

⑧有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

⑨我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

二．特殊风险或主要高危因素：

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

就医者知情选择：

一、医院已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

二、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

三、我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

四、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

五、我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

六、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒后果自负。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签字时间：年月日时分