唇部手术知情同意书.docx

唇部手术知情同意书

顾客姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要进行

手术。

切口选择：

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。如手术效果欠佳，在术后三年内，院方可免费为我进行调整，我应与医生配合和理解；

2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。

7)我理解我应按照医生要求按时复诊。未按医生要求复诊，手术后时间超过一年，需要手术调整时，医院将按新诊顾客对待，所需一切费用由我承担。

我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

5)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。

顾客知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多为医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

顾客签名：签名日期：年月日

如果顾客无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

顾客授权亲属签名：与顾客关系：签名日期：年月日

医生陈述

我已经告知顾客将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了顾客关于此次手术的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日