输血病历质控整改措施共(输血制度原因分析及整改措施).docxVIP

输血病历质控整改措施共5篇(输血制度原因分析及整改措施)

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡争论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗规划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前争论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例争论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后挨次排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特别检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特别护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，假如医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室穿插配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开头、完毕时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理力量8.肢体活动状况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进展了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，当消失错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清楚可辨，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.留意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特别药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：留意检查是否有开立、停顿日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停顿日期）

八、临时医嘱单

1留意检查“约血、术前针、备皮、痰培育、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.留意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要留意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、留意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥当保管病历，不丧失、不污染病历

3每期《质控简讯》请仔细阅读

输血病历质控整改措施共2

输血检验流程的质量掌握

输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必需检查血型,选择血型一样的供血者,输血前检验不同于一般的临床检验。血标本采集、血型鉴定及穿插配血对提高安全输血系数有互补作用,缺一不行,其目的是使输入的血液成分有效成活,而不会引起受血者的RBC发生破坏,使生命得到挽救,在检验医学中,输血前检验尤为重要,临床医生几乎完全依靠其结果的正确性。然而,在输血前检验的前、中、后各个环节均可能发生过失。因此操必需具备高度的责任心、一丝不苟的工作作风、肯定的血库学问和分析力量,从思想上重视输血前检验。

1、严格输血适应证,防止医患纠纷

输血是临床治疗抢救生命的主要手段之一,但同时也可能传播严峻的感染性疾病,如HBV、HCV、HIV等感染引起的疾病。筛选献血者所涉及的血液检验工程,我