全科医疗中的临床诊治思维与策略课件.pptVIP

全科医疗中的

临床诊治思维与策略;思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。

临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。

一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。;全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：

以病人为中心（patientcentered）

以问题为导向（problemoriented）

以证据为基础（evidencebased）;一、全科医师

临床思维能力的培养要求;（一）对医学目的转变的认识：;（二）充分认识新的医学目标：

（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；

（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；

（3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；

（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。

发展社区卫生服务要求服务模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变。

全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。;（三）首诊-全科医师的能力要求;（四）“以病人为中心”的服务模式;（五）全科医学的系统性整体性思维;二、全科医疗

临床诊治思维方法;（一）以问题为导向的诊疗思维模式;“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。

必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。

必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。

为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。;常见症状（1）;偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮

偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征;社区（基层）常见健康问题的临床特点;（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样

（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性

（七）健康问??的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的

（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人

（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生）;（二）全科医疗中的临床诊治思维程序;社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序;;全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:;;5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。

6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需作进一步的化验。

应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）性结果，这在全科医疗中很常见，

社区的严重疾病的患病率一般较医院低。;7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。

8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。

;（三）基本的临床诊治思维方法;?临床推理性思维方法;★诊断思维程序：

诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→鉴别排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）

★治疗思维程序：

治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段

;归缩诊断法模拟图

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咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病

咳嗽（定位为呼吸系统病）

急性发热（首先考虑定性为急性炎症性）

结论：右下肺链球菌肺炎

;;三、全科医疗

临床流行病学判断方法;当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。

如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）发生的机率）;举例：概率推断法;;１．灵敏度

灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。

Ａ为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数

灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。

;２．特异度

特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占