锁骨下静脉置管技术.ppt

操作方法术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。01麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉02安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。穿经层次:穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率）然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血从穿刺针穿出来，这时重要的是旋转180度，这样可以确定穿刺针在静脉内。注意穿刺针头斜面进入静脉的朝向，以及后来旋转后的方向

如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有血穿出来应该改变角度并把方向偏向更多头侧再穿。进针3~5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30--45度进针导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般20~25cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。0102拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。必要时扩皮。尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。01将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。02穿刺角度根据具体情况灵活调整。体会穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。体会穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。体会010203040506对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败穿刺时一定要使病人双手下垂穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不能进入的情况少见。瘦人难穿：

遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需特别注意：

1.穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm以内，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避免的。

2.穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，因这种病人常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻找锁骨下缘”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，极易扎到动脉或肺