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中国头颈部动脉夹层诊治指南解读2024(全文)

头颈部动脉夹层(cervicocranialarterydissection,CcAD)指颈部或颅内动脉的血管壁完整性受到破坏，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，是导致青年缺血性卒中的重要病因之一。由于国内外缺乏CcAD流行病学、诊断与治疗方面的大样本研究，且临床医师重视不够，易引起漏诊或误诊；治疗方面对于CcAD相关缺血性卒中急性期再灌注治疗的适应证把握、抗栓治疗的选择、择期血管内支架/外科手术的评估等方面仍有诸多需探讨的问题。自中华医学会神经病学分会及中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》[1]以来，颈部动脉夹层(cervicalarterydissection,CAD)和颅内动脉夹层(intracranialarterydissection,IAD)的诊治领域增添了丰富的循证医学证据，各国也先后发布或更新了指南和共识。基于此，同时结合中国国情和临床现状，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的专家撰写了《中国头颈部动脉夹层诊治指南2024》(后称新版指南),以期提高临床医师对头颈部动脉夹层的认识与规范化诊疗水平[2]。

一、CcAD的诊断

对于CcAD的诊断，新版指南首先强调虽然CcAD是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的常见病因。与CAD相比，IAD发病的平均年龄更大，与高血压等传统脑血管病危险因素的相关性更强。其次，打喷嚏、剧烈咳嗽、颈部按摩等外力作用，特殊的解剖结构，如较长的茎突、高度迂

曲的椎动脉或颈内动脉、纤维肌营养不良以及头颈部血管介入手术等均与CcAD的发生相关。最后，需要注意包括血管性埃勒斯-丹洛斯综合征在内的多种单基因结缔组织疾病也在CcAD的发生中发挥了相关作用。

CcAD的辅助检查是新版指南的诊断方面重点描述的部分，包括头颈部动脉超声、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)及数字减影血管造影(digitalsubstractionangiography,DSA)。以上检查能够观察到“血管狭窄”“壁内血肿”“双腔征”“内膜瓣”“夹层动脉瘤”等征象，对CcAD的诊断各有优劣。新版指南强调根据临床实际情况及患者进行个体化选择，并结合多种辅助检查结果进行综合考量。近年备受关注的高分辨率磁共振成像(high-resolutionmagneticresonanceimaging,HR-MRI)管壁成像技术通过有效抑制血管内流动的血液信号，可清晰地显示头颈部动脉的“壁内血肿”[3,4,5,6],目前已经成为了诊断CcAD的重要手段。有研究报道HR-MRI管壁成像对于椎动脉IAD的诊断能力优于DSA:与DSA相比，HR-MRI管壁成像对IAD

的诊断与临床具有更高的一致性(90.6%比53.1%)[7,8]。此

外，HR-MRI通过管壁成像的不同特征可有效鉴别动脉粥样硬化斑块/动脉夹层/血管炎，在头颈部动脉狭窄的病因鉴别诊断中也发挥重要作用。基于此，新版指南认为HR-MRI与其他检查手段相比，可能对CcAD具有更好的成像效果，有望成为CcAD最具潜力和诊断效力的检查手段。

二、CcAD的治疗

在CcAD的治疗部分，新版指南着重从临床医师重点关注的关于CcAD所致缺血性卒中患者的治疗入手，分别从CcAD相关急性缺血性卒中的再灌注治疗、抗栓治疗和介入/手术治疗等进行阐述和推荐。

在CcAD相关急性缺血性卒中静脉溶栓(intravenousthrombolysis)

治疗部分，虽然缺乏足够的随机对照研究对CcAD导致的缺血性卒中患者溶栓的有效性和安全性进行分析，但从目前基于多项回顾性研究的荟萃分析结论来看，CAD引起的急性缺血性卒中与其他原因引起的缺血性卒中相比，静脉溶栓的治疗效果相当，且并未增加症状性颅内出血的风险 [9]。因此新版指南认为在发病4.5h内运用重组型纤溶酶原激活剂 (recombinantplasminogenactivator)静脉溶栓治疗颈部动脉夹层所致的急性缺血性卒中是安全的。早期血管内介入治疗能够显著改善大血管闭塞性急性缺血性卒中患者预后，也是近年来缺血性卒中治疗的研究热点。在新版指南