颅脑损伤的护理查房(模版).ppt

重度颅脑损伤患者护理查房

主要内容

病史汇报

颅脑损伤相关知识

护理诊断

护理措施

一、病史汇报

患者，XXX，男，53岁，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)

概述

二、颅脑损伤相关知识

硬膜外血肿有典型的中间清醒期

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；

按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；

常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤.

受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；

硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：

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颅脑损伤分级

按伤情轻重分级

本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)

脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

中型(Ⅱ级)

特重型（ⅠV)

重型(Ⅲ级)

伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；

体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分

轻型（I级）

伤后昏迷时间O～30分钟；

有轻微头痛、头晕等自觉症状

神经系统

（NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分

伤后昏迷时间12小时以内；

有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分

意识障碍

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气体交换受损

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清理呼吸道无效

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体温调节无效：体温过高

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有感染的危险

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皮肤完整性受损

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营养失调：低于机体需要量

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三、护理诊断

意识障碍：与重度颅脑损伤有关

严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。

遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。

四、护理措施

气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢

受损.外伤性湿肺有关

观察动脉血气的改变

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观察呼吸频率，节律的改变

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保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰

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使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。

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气管插管的护理。

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VAP的预防措施。

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清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关

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随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。

观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2小时1次。

加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。

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体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。

严密观察体温变化，有记录措施。

遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵医嘱用药。

加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。

多饮水。

有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关

控制探视，减少外源性感染因素。

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严格执行无菌操作原则.

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加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理

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遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；

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加强翻身叩背，及时吸痰。

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有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关

持续使用气垫床，每2小时翻身一次

每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋.

保持床铺干净、整齐

加强营养

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营养失调：低于机体需要量与长期鼻饲饮食、禁食水有关

禁食水期间给予肠外营养

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根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以保证每日热量需求。

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3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.

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护士长提问

1.预防VAP的措施

2.血气分析正常值

3.气管插管的护理

4.痰液分度，湿化效果判断

5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷定义？

6.发热程度如何分级？

7.压疮评分？预防性措施有哪些？

8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？

9.鼻饲注意事项？

10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？

发热程度如何分级？

压疮评分？预防性措施有哪些？

使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？

鼻饲注意事项？

使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？

使用约束带注意