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创伤病人的麻醉

郴州市第三人民医院

邓书娟

2．麻醉前用药

除单纯骨折或四肢伤，应防止使用镇静剂和麻醉性止痛药，以保持呼吸道通畅，抗胆碱药一般可使用。

二、麻醉前的急救及治疗1确保气道通畅及氧供.2确保静脉通畅及迅速补足血容量。3纠正代谢性酸中毒。4完善各项必要的监测

三、创伤病人的麻醉特点1对麻醉药物的耐受性差。2病人因疼痛难以配合麻醉。3饱胃病人居多，难以防止呕心及呕吐。4麻醉药物作用时间明显延长。5常伴有不同程度的脱水和酸中毒。6常需要对循环功能进行支持治疗。

四、麻醉处理原那么

创伤麻醉的气道处理创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，由于低血容量，而不能耐受快诱导插管，常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此防止误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。立即保证气道通畅〔气管插管或气管切开〕的指征包括：通气和氧合缺乏、意识障碍加重、逐步加重的气道梗阻、气道烧伤、休克、躁动不安需要镇静剂者。

紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。必须手法维持颈椎稳定〔疑存在颈椎伤〕面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。假设难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气〔TJV〕，此方法是采用14号静脉套管针经环甲膜穿入气管，以30～50psi压力供氧。在多数病人可保证充分供氧和通气，此方法可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多，对已经窒息病人时间就是生命。

创伤病人麻醉的监测

对所有创伤病人，必须实施最根本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。。

创伤病人麻醉的诱导和维持

所有麻醉剂均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对于非创伤病人是平安剂量，如4mg/kg硫喷妥钠或1mg/kg异丙酚，但可引起血容量丧失20%~30%的病人〔由于代偿，仅心率增快而血压改变不明显〕心跳骤停。

多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。

除有血钾过高或引起血钾过高的病例外，对于创伤病人，司可林仍然是快速取得良好插管条件最好的肌松剂之一，包括颅内压升高和开放性眼创伤在内。

在诱导插管之后，可根据病人对药物或插管刺激的反响做为指导，选择麻醉维持用药。假设情况不稳定、低血压仍存在，可使用小剂量芬太尼。假设情况稳定、无继续出血，可使用吸入麻醉药，介于两者之间使用小剂量咪唑安定〔0.02~0.03mg/kg〕，并根据情况变化调整麻醉维持用药。

创伤病人补液问题

输入液体应加温至少37℃，尤其是已存在休克和低温的伤员，可采用加温加压快速输液〔＞450ml/2分钟〕。对于创伤病人，补液治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，一般不会死于急性贫血而易死于低血容量休克。在容量恢复后，第二目标是恢复携氧能力。由于目前国内外市场无携氧血液代用品销售，达此目标只能采用输红细胞。补液治疗的第三目标是使凝血状态正常，为此，可能需补充血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份。

创伤病人麻醉与低温

除了窦缓之外，心电图常显示房颤，PR间期和QT间期延长，QRS波增宽；低于30℃常出现严重心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和室颤；低温早期、浅麻醉下，由于交感兴奋，可使心率增快和血压升高。低温致缺氧性肺血管收缩反响降低，明显的跨毛细血管液体分流使血浆容积降低，使原有低血容量状态加重，血浆容积降低引起的血液浓缩和低温均使血液粘滞度增加。

小结

谢谢！