颈动脉内膜剥脱术.pptVIP

颈动脉狭窄腔内支架治疗指征外科入路困难(狭窄部位较高)的症状性严重狭窄；伴发内科严重疾病的高危病人；症状性狭窄有下列之一的：放疗后再狭窄；CEA后再狭窄；拒绝CEA；夹层性狭窄；纤维肌发育不良；大动脉炎；严重狭窄合并对侧闭塞，拟行心脏手术，需要在之前进行治疗；严重的颈动脉狭窄，发生急性闭塞导致脑卒中；假性动脉瘤；病人的选择 导管鞘或导引导管病变选择 脑保护装置神经系统检查 预扩张术前影像检查 支架的选择(Duplex,MRA,CTA,DSA) 支架类型术前药物准备 后扩张抗凝治疗 CAS后神经系统检查穿刺区域 CAS后的随访andmanymore…...CAS的关键问题病灶选择溃疡病变也可以选择CASCAS－溃疡病变3241阿司匹林100mgQd/波立维75mgQd?受体-阻滞剂(血流动力学不稳定)普通肝素5000-10000I.U.ACT250–300s后扩张前－阿托品1mg，2-3min术前准备/术中用药肝素鱼精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集药物CAS过程中常用药物颈动脉超选造影JudkinsRight+Terumo-wire(soft,angled)三种类型主动脉弓所需造影导管JudkinsRightHeadhunterH1SimmonsVitekHeadhunterH3IIIIIIIIIIIISimmonsVitekHeadhunterH3CAS步骤（1）病变造影Terumo软导丝进入颈外动脉CAS步骤（2）应用诊断导管进入颈外动脉换用0.035Terumo硬导丝CAS步骤（3）脑保护装置通过狭窄病变打开脑保护装置CAS（4）定位支架支架释放CAS步骤（5）后扩张收回脑保护装置前造影CAS步骤（6）回收脑保护装置回收脑保护装置后造影如何选择脑保护装置脑保护伞顺行血流远端阻断球囊逆向血流MO.MA“远端保护装置”“近端保护”近端血流阻断指征颈内动脉粥样硬化患者高栓子风险病变的第一选择新鲜血栓病变软溃疡斑块长的亚闭塞病变扩散的颈内动脉病变易碎的,不稳定的斑块多普勒超声检查和血管造影近期经常性的症状(例如：有“口吃”TIA的病人)推荐用于严重复杂的解剖结构很难进入ICA因为ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的ICA。远端保护没有合适的铆钉区血液抽吸0510152005101520051015203个20cc的注射器通过工作通道做三次缓慢的抽吸.第三个注射器用来检查斑块，将血液冲到装置所带的滤网中).如果滤网中没有碎片,可以收缩球囊终止血流阻断,否则继续进行抽吸MO.MA–绝对禁忌症颈外动脉狭窄颈动脉分叉前狭窄粗大的甲状腺上动脉MO.MA–相对禁忌症对侧颈动脉闭塞脑保护伞－相对禁忌症远端颈内动脉病变远端颈内动脉严重扭曲栓塞预防CT（－）BUS颈动脉严重狭窄合并钙化男,69yrsTIA3周CAS后血流变慢（1）CAS后血流变慢（2）”CAS后血流变慢（3）取出脑保护装置！！严重狭窄－是否适合用保护伞男,74yrsTIA4dsDuplex:颈动脉接近闭塞颈动脉痉挛－FullBasket保护伞打开！！如何提高CEA的安全性？TIPs-1:术前开始服用阿司匹林我们的经验AAN推荐症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，在CEA术前即开始口服阿司匹林，术后至少继续口服3个月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等终点事件的发生（LevelA)。CEA术前就开始口服阿司匹林(75-100mg/天)，并持续到CEA术后。全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野。颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，便于术中及时了解脑血供情况。最近几年欧洲进行了一项CEA全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参加了此项临床研究，最新的研究结果已经在Lancet杂志公布。0102TIPs-2:麻醉选择---个体化TIPs-2:麻醉---个体化我们的经验GALA的最新结果根据患者的个体情况选择合适的麻醉方式：全麻或区域阻滞麻醉。TIPs-3:颈动脉转流管的应用我们的经验76.5%建立转流术中阻断两次颈动脉；平均阻断时间3分钟；23.5%未建立转流