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慢性胰腺炎诊治的热点和难点

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织慢性炎症性疾病，其病因及发病机制复杂，早期诊断困难，临床治疗难度大，患者身心健康受损，生活质量明显下降。CP的诊治是世界性难题，尚有许多待研究、待解决的问题。

CP全球发病率约为9.62/10万人，患病率为（13.5～560）/10万人，全球大部分国家和地区CP的发病率与患病率均呈上升趋势[1]。我国仅在2009年发表了一项CP患病率的抽样调查研究，目前亟需进行更多基于一般人群的队列研究以获得CP发病率和患病率的可靠数据。CP病因复杂，目前的病因分类系统主要有TIGAR-O及M-ANNHEIM分类等，可根据患者的临床特征进行临床分期和严重程度评估，尽管这些病因分类较为全面，但其评估流程烦琐，不利于临床应用。

85%～97%的CP患者在病程中出现反复发作的上腹痛[2]。目前认为CP的疼痛机制包括炎症反应、胰腺实质和胰管压力升高、神经源性改变等，虽然已明确CP的疼痛涉及神经病变，但具体机制尚不清楚。我国CP患者中间歇性腹痛占绝大多数（80%以上），持续性腹痛仅占5%左右，约10%的患者无腹痛症状。CP患者疼痛类型与胰腺病理改变的相关性仍有争议，但疼痛类型会随着病程发展或因接受相关治疗而改变。“胰腺耗竭”假说认为，随着CP病程的延长，疼痛会逐渐减轻并最终达到无痛状态，但该理论也存在争议，尚需更多高质量的前瞻性研究来探寻CP疼痛的发生发展规律。

CP的全身并发症包括糖尿病、胰腺外分泌功能不全、代谢性骨病等，局部并发症包括胰腺假性囊肿、良性胆道狭窄、门静脉高压症、消化道出血、胰腺癌等[3]。目前CP并发症的发生机制仍需进一步研究，以便有效预防并制定恰当的管理方案。0.68%～6.55%的CP会发展为胰腺癌，且CP患者胰腺癌的发生风险明显增高，特别是遗传性胰腺炎和吸烟、肥胖或合并糖尿病的老年患者。目前对于CP癌变的筛查仍未达成共识，是否需要进行筛查、如何筛查、针对筛查结果的早期临床干预措施均有待进一步讨论。

CP的诊断主要依靠影像学检查，CT或MRI检查为首选方法，超声内镜具有一定侵入性且特异度不高，一般仅在CT检查不能确诊或怀疑癌变时使用，对于通过上述检查仍不能确诊的患者，国外指南推荐使用促胰液素行磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）检查[4]。尽管多部国内外指南将病理学改变列为CP诊断的主要证据之一，但由于胰腺位于腹膜后，取材困难，组织病理学评估难以常规开展，主要在CP难以确诊或需要与胰腺癌进行鉴别时使用。CP组织病理学评分分级系统的临床关联性研究少，今后亟需建立可指导临床诊治的病理评分及分级系统。对于具有某些临床特征以及提示性但非明确影像学表现的患者，国际共识提出了早期CP的定义[5]，其建立的诊断标准还需通过前瞻性研究进行一步验证。

实验室检查主要用于寻找病因和评估胰腺内外分泌功能。胰腺外分泌功能的检查包括直接法和间接法。直接检查即胰泌素刺激法属于有创操作且并发症较多，并未得到临床应用和推广。间接检查包括脂肪吸收系数测定、粪弹性蛋白酶-1（fecalelastase-1，FE-1）测定、13C-混合甘油三酯（mixedtriglycerides，MTG）呼气试验和苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验等。目前国际上常采用FE-1间接评估胰腺外分泌功能，其检测试剂盒正在国内进行多中心临床试验。

CP作为一种慢病，病程长、症状顽固，目前尚缺乏能阻止或逆转其进展的治疗方法，患者常需进行终身健康管理，一方面是在医疗机构进行相应治疗，另一方面是患者的自我健康管理。CP管理的关键在于去除病因、缓解症状及防治并发症，以提升患者的生活质量。酗酒是CP最主要的病因，吸烟是导致CP的独立危险因素，去除病因是CP治疗的基石，但戒烟戒酒后CP患者的获益有待进一步研究明确。CP的内科药物治疗包括胰酶制剂、抗酸药、止痛药、抗氧化剂等，中药方剂通过辨证施治、综合治疗也显示出了独特的疗效。胰酶替代治疗是胰腺外分泌功能不全首选的内科治疗方案，但CP患者对胰酶替代治疗的依从性较差，应提供个性化的用药策略以改善用药依从性。

目前认为无痛性CP无需行侵入性治疗，对于疼痛性CP，内镜干预或外科手术均被视为一线治疗手段。体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）联合内镜逆行胰胆管造影术镜下取石和支架置入术，治疗主胰管结石的完全清除率和胰管引流成功率高，可有效缓解胰管梗阻，改善CP患者症状及胰腺功能。对于部分不适用内镜治疗、内镜治疗无效或怀疑恶性肿瘤的患者可考虑外科手术治疗。

近年来，内镜与外科手术治疗何者更有优势