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重症监护室医院感染管理质控标准(100分)

医院感染管理组织管理(10分)

分值

扣分原因

得分

1、根据《医院感染管理办法》等法律法规，健全建立科室医院感染管理组织并履行相应职责。

一项

不符

合扣

3分

2、根据医院感染管理科制度结合科室实际建立健全各项医院感染工作制度、职责、流程、应急预案等，并符合工作实际。

3.每月根据科室实际及查检表要求进行质控检查一次，分析整改存在问题

布局流程(5分)

1、科室布局合理，分区明确，有隔离间，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

一项

不符

合扣

2分

2、床单元使用面积应不少于15m2,床间距应大于1m,ICU内应至少配备1个单间病室(房),使用面积应不少于18m2

3、应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24°C±1.5°C,相对湿度应维持在30%一60%。不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物

消毒隔离(40分)

1、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

一项

不符

合扣

4分

2、护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者

3、无菌物品打开后使用时间不得超过24h,打开后须注明开启时间。

4、医护人员诊疗操作过程中严格遵守无菌操作原则。

5、酒精、碘伏、爱尔碘等消毒剂密闭保存，小瓶装开启后有效期为7天，大瓶装开启后有效期为30天。

6、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用。

7、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

8、每次使用后的仪器设备表面进行清洁与消毒。

9、每天对患者床单元进行单元化清洁与消毒2次以上。遇污染时立即清洁与消毒，不同床单元之间抹布禁止混用。

10、每天对地面环境清洁消毒2次以上，遇污染及时清洁消毒，用后地巾、布巾清洁后用500mg/L含氯消毒剂消毒30min,洗净悬挂晾干备用。

手卫生管理(10分)

1、严格执行手卫生落实手卫生时机。

一项

不符

合扣

3分

2、手卫生设施齐全，采用非手触式水龙头，配备速干手消毒剂、六(七)部洗手法操作规程图、洗手液、擦手纸等。

3、速干手消毒剂开启后注明日期，有效期内使用。

4、每季度进行手卫生依从性、正确率调查，每季度总结分析，有记录。

标准预防职业防护(5分)

1、准备足量必要的防护用品，根据暴露风险选择防护用品

一项

不符

合扣

3分

2、接触患者血液、体液、分泌物、粘膜或破损的皮肤或进行血管穿刺，处理或接触污染物或被污染的表面时，应戴手套。

3、预计有血液、体液、分泌物等喷溅时应戴口罩、护目镜或防护面罩，穿一次性防水隔离衣。

4、乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗

医院感染知识培训学习(5分)

1、科室每年制定医院感染培训学习计划，每月学习0.5学时。

一项

不符

合扣

2分

2、每月组织科室人员培训，有记录。

3、每季度组织考核，考核内容为本季度培训内容

医疗废物的管理(5分)

1、医疗废物分类收集，盛装量不超过3/4,标识清楚，封口规范。

一项

不符

合扣

2分

2、医疗废物日产日清，无缝隙交接管理，登记项目齐全；医疗废物回收交接登记本保存三年。

感染病例、目标监测、环境微生物学监测(20分)

1、按照医院感染监测计划对感染病例进行监测，三管目标监测。

一项

不符

合扣

5分

2、按照医院感染监测计划每季度进行空气、物表、手等消毒效果监测。

3、医疗人员每周进行病情评估、CAUTICABSIVAP感染防控措施依从性调查

4、对各种监测项目定期汇总分析、整改

存在问题

问题分析

整改措施

整改效果