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骗取医保的自查自纠报告范文(精选5)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国医疗保障制度深化改革的大背景下，为加强医保基金监管，维护参保人员合法权益，确保医保基金安全高效运行而开展的一项重要工作。根据上级部门的相关要求，我单位高度重视，立即组织开展了自查自纠工作。本次自查自纠工作涉及全体员工，覆盖了医保基金管理的各个环节，包括医保政策执行、基金结算、医疗服务行为等方面。自查自纠期间，共收集整理了各类医保数据资料1000余份，涉及医保基金总额超过2亿元。

(2)在自查自纠过程中，我们严格按照《关于开展骗取医保自查自纠工作的通知》的要求，对照国家医保局、省医保局等部门发布的政策文件，深入查看了医保基金使用的合规性。通过自查，共发现疑似骗取医保基金的行为10起，涉及金额50万元。其中，包括虚假住院、违规开具药品、冒名就诊等违规行为。这些违规行为不仅损害了医保基金的安全，也影响了广大参保人员的利益。

(3)针对自查发现的问题，我们立即进行了整改，对涉及违规的医保基金进行了追回，并暂停了相关责任人的医保基金结算权限。同时，我们对全体员工进行了政策法规和职业道德的再教育，提高了员工的法律意识和职业道德水平。在自查自纠的基础上，我们还制定了详细的整改方案，明确了整改目标、整改措施和整改时限，确保自查自纠工作取得实效。通过此次自查自纠，我们深刻认识到医保基金监管的重要性，进一步增强了做好医保基金监管工作的责任感和紧迫感。

二、骗取医保行为的自查情况

(1)在本次骗取医保行为的自查中，我们重点针对医保基金使用过程中的违规行为进行了全面排查。通过对近三年的医保数据进行分析，共发现了23起骗取医保基金的行为，涉及金额共计150万元。具体案例包括：某医疗机构在2019年至2021年间，通过虚构患者住院记录，违规报销医疗费用50万元；某药品零售店在2020年至2022年间，违规开具高价药品并报销，涉及金额20万元；某参保人员通过冒用他人医保卡就诊，骗取医保基金80万元。

(2)在自查过程中，我们还发现了一些较为隐蔽的骗取医保基金行为。例如，某参保人员通过伪造病历资料，在多家医疗机构重复报销同一笔医疗费用，涉及金额10万元。此外，还有部分医疗机构存在过度医疗、不合理检查等问题，导致医保基金不必要的支出。据统计，2019年至2022年间，因过度医疗、不合理检查等原因造成的医保基金损失累计达到30万元。

(3)针对自查发现的问题，我们对相关医疗机构、药品零售店和参保人员进行了调查核实，并依法进行了处理。对于违规医疗机构，我们已暂停其医保基金结算资格，并要求其退还违规报销的医保基金；对于违规药品零售店，我们已吊销其医保定点资格，并对其负责人进行了行政处罚；对于骗取医保基金的参保人员，我们已将其列入医保黑名单，并追回骗取的医保基金。同时，我们还将加强医保基金监管力度，建立健全医保基金监管长效机制，确保医保基金安全高效运行。

三、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查过程中发现的主要问题是医保基金管理存在漏洞，导致部分违规行为发生。具体表现在医保政策执行不严格，监管力度不足，部分医疗机构和参保人员法律意识淡薄。例如，个别医疗机构在执行医保政策时，未严格按照规定进行审核，导致部分虚假住院、违规用药等行为得以发生。

(2)另一个问题是医保结算流程不规范，存在审核不严、报销不及时等问题。以某药品零售店为例，其在2020年至2022年间，因违规开具高价药品并报销，涉及金额20万元。这一现象反映出医保结算环节的监管存在疏漏，需要进一步加强审核和监管。

(3)此外，部分参保人员医保意识不强，存在冒名就诊、重复报销等骗取医保基金的行为。如某参保人员通过冒用他人医保卡就诊，骗取医保基金80万元。此类问题提示我们，需要加强参保人员的医保政策和法律意识教育，提高他们的遵规守纪意识。

四、整改措施及落实情况

(1)针对自查发现的问题，我们迅速制定了整改措施，包括完善医保政策执行、加强医保基金监管、提高员工法律意识等方面。首先，我们对医保政策进行了全面梳理，确保政策执行的一致性和准确性。例如，通过重新培训全体医保工作人员，确保他们对最新医保政策有准确的理解和执行。

(2)在加强医保基金监管方面，我们采取了多项措施。一是对医保结算流程进行优化，引入电子审核系统，提高审核效率，减少人为因素干扰。二是加强对医疗机构的监管，对违规行为进行严厉查处。例如，对某医疗机构违规报销50万元的行为，我们已暂停其医保基金结算资格，并要求其退还违规资金。

(3)为了提高员工的法律意识和职业道德，我们组织了多次专题培训，邀请法律专家进行授课。同时，我们还建立了医保违规行为的举报奖励机制，鼓励员工积极举报违规行为。通过这些措施，我们有效提升了医保基金使用的合规性，确保医保