医疗保障基金风险评估指南.docxVIP

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医疗保障基金风险自评指南

1范围

本文件提供了医疗保障基金风险自评的总体原则，给出了风险管理组织架构、风险自评内容、风险自评方法、风险应对等内容。

本文件适用于省内医疗保障经办机构开展基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金风险评估工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T23694GB/T34414

风险管理术语

社会保险经办绩效评价

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

医疗保障基金

医疗保障基金是指由职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等专项基金构成的社会保障基金。

3.2

风险

不确定性对目标的影响。

[来源GB/T23694-2013,2.1]3.3

风险管理

在风险方面，指导和控制组织的协调活动。[来源GB/T23694-2013,3.1]

3.4

风险自评

医疗保障经办机构针对内部的医疗保障基金运行过程中影响基金安全的不确定性，进行识别、评估、应对和监督的过程性活动。

4风险自评总体原则

4.1全面性

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基金风险自评整体分析医疗保障基金运行面临的各类风险，合理确定各类风险对基金安全的影响程度，确定基金风险自评的内容和重点，形成科学的评估指标和方法体系。

4.2科学性

基金风险自评宜合理分析不同指标性质，科学设置重要指标评估分值，体现关键指标在基金安全中的作用。

4.3客观性

基金风险自评要遵循医疗保障制度改革发展和基金管理运行的规律，静态和动态相结合，定量和定性相结合。

4.4实效性

基金风险自评探索以风险为导向的基金监督模式，提高针对性和实效性，在评估基金安全状况的基础上，注重抓好对基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制、强化监管措施，实现化解基金风

险、维护基金安全的根本目的。

5风险自评组织架构

5.1医疗保障经办机构宜建立健全基金风险管理组织体系，其中：——风险自评领导小组为风险自评决策层；

——稽核内控部门为风险自评组织层；

——业务（经办）部门、基金管理部门（或财务部门）为风险自评实施层；——各层级间应分工明确，且相互衔接、相互制衡。

5.2基金风险管理组织架构如图1所示。

图1医疗保障基金风险管理组织架构

5.3医疗保障基金风险自评决策层：

——建立和完善基金风险自评管理体系，明确基金风险自评管理职责分工和运行机制；——审定基金风险自评制度和程序；

——对风险自评管理运行情况进行监督问责。

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5.4医疗保障基金风险自评组织层：

——制定风险自评管理制度、流程、工作计划；

——牵头组织开展基金风险自评工作和监督检查；——编制基金风险自评报告。

5.5医疗保障基金风险自评实施层：

——做好各环节的基金风险识别，基金风险预警指标的建立、维护和日常监控；——做好基金风险应对和效果评估。

6风险自评对象及内容

6.1医疗保障基金风险自评对象可分为以下部分：——职工基本医疗保险（含生育保险）；

——城乡居民基本医疗保险。

6.2医疗保障基金风险宜考虑但不限于以下内容：

——基金运行状况。主要评估基金支撑能力和资产管理质量。其中：基金支撑能力主要评估筹资缴费、待遇保障、基金效率、基金结余和医疗协同等；资产管理质量主要评估基金资产的安全性、收益性和流动性等。

——基金风险管控状况。主要评估经办机构内部控制情况和评估期内基金违法违规情况等。

7风险自评方法

7.1医疗保障基金风险自评可按年度对统筹地区的基金安全状况采用统计分析法进行自评。

7.2基金运营状况宜考虑以下指标：——基金支撑能力：

.参保缴费率，

.在职退休比，

.缴费基金做实率，

.综合费率，

.个人缴费达标率，

.财政补助达标率，

.住院目录范围内报销比，

.统筹基金报销比，

.职工医保统筹基金划个人账户金额占统筹基金比例，

.目录内普通门（急）诊基金支付比例，

.门诊基金支出占比，

.每单位（1%）住院报销比花费的人均住院基金支出，

.基层医疗机构基金支出占比，

.统筹基金当期结存率，

.统筹基金累计结余可支付月数，

.医药费用增速，

.退休职工住院率，

.在职人员住院率，

.住院率，

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.次均住院费用，

.次均床日数，

.人均享受门诊待遇人次，